Відомості

про додатково подані документи

№ пор.	Документ	Кількість шт.	Дата	Підпис того, хто прийняв документи
1	Копія трудової книжки
2	Військовий квиток
3	Копія військового квитка
4	Копія диплома
5	Копія свідоцтва про народження
6	Довідка про зарплату
7	Копія ідентифікаційного коду
8	Копія свідоцтва про шлюб

440

Додаток 5.12 Зразок подання про призначення пенсії

1501004

область, район, місто

До управління

рай(міськ) держадміністрації

ПОДАННЯ

200

№

від « »

Адміністрація (Правління) спільно із профспілковим комітетом

(Найменування підприємства, установи, організації, кооперативу)

адреса:

. бухгалтерії

в/кадрів_

Телефони: керівника

представляє до призначення пенсії за віком, по інвалідності, за вислугу років, на випадок втрати годувальника сім'ї, (Непотрібне закреслити)

(Прізвище, ім'я, по батькові) який проживає за адресою

Дата

встановлення (настання) інвалідності смерті годувальника припинення роботи, що дає право на пенсію за вислугу років:

1. Непрацездатні члени сім'ї, які знаходяться на утриманні заявника (померлого годувальника)

№ пор.

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Родинні відносини з годувальниками

Продовження додатка 5,12

2. Стаж роботи за трудовою книжкою заявника (померлого годувальника)

Дата заповнення трудової книжки

№ пор.	Дата			Відомості про прийом, переміщення по роботі і звільнення
	рік	місяць	число
1	2			3

443

Продовження додатка 4.12

Закінчення додатка 4.12

Вкладиш до Подання