1.3 Вакцинация подростков и взрослых

Подростки

Календарь прививок 2002 г. предусматривает не только ревакцинацию под­ростков против дифтерии, столбняка (а также ревакцинацию БЦЖ при отрицательной туберкулиновой пробе, не получившим прививку в 7 лет), но и вакцинацию против гепатита В и краснухи (девочек-подростков). Вакцинация против краснухи необходи­ма на тот период времени, пока к этому возрасту не подойдут дети, вакцинированные на 2-м году жизни и перед школой. Эту прививку оптимально проводить тривакци-ной, т.к. многие подростки против кори и паротита привиты однократно. Наличие у вакцинируемого в прошлом этих прививок (I или даже 2) не препятствует введению 3-й дозы; напротив, это снижает уровень их восприимчивости к этим инфекциям (3 дозы включены в календари прививок ряда стран). Вакцинация подростков против кори - рекомендуемая ВОЗ мера по ускорению элиминации кори, она предусмотрена приказами МЗ РФ и проводится в ряде регионов. В эндемичных регионах целесооб­разна вакцинация подростков от клещевого энцефалита, которую, по опыту Сверд­ловской области, безопасно сочетать с другими прививками.

Медицинские работники

Медицинские работники должны быть защищены от кори, паротита, дифте­рии, краснухи, гепатита В и гриппа ввиду повышенного риска контакта с этими ин-фекпнями. Особенно важны прививки против гепатита В, поскольку свидетельства г пи i акта медицинских работников с этой инфекцией (наличие анти-HBs или HBsAg) имеются у 30% и более обследованных, особенно у представителей специальностей, имеющих контакт с кровью и выделениями больных (хирурги, гинекологи, акушеры, * шмагологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и i емо'шализа, серологических лабораторий, патологоанатомы, лица, занятые в произ-н<> ц те препаратов из крови и других тканей человека). Исследования [28] показали. ■in» вакцинация против гепатита В позволяет резко снизить заболеваемость медработ­ников. Очень важно привить от гепатита В студентов медвузов и медучилищ; со вре­менем полноту привитости абитуриентов следует проверять при поступлении в учеб­ное введение, в процессе учебы надо ввести все недостающие дозы вакцин.

С учетом высокого (30-35%) уровня носительства медицинскими работни­ками маркеров гепатита В и все возрастающей доступности наборов для их определе-iiMii, предварительный скрининг оказывается экономически оправданным, так как п.» '.иоляет сэкономить 1/3 вакцины (порядка 90-100 доз на 100 человек за 3 прививки).

Календарь предусматривает также прививки медработников против гриппа, а цапотников соответствующих лабораторий - против брюшного тифа, лихорадки Ку, ■it-ii шепироза, туляремии, бруцеллеза, чумы, желтой лихорадки и сибирской язвы.

I'.чрослое население

Вакцинация против краснухи показана, прежде всего, всем неиммунным i ей шинам детородного возраста, особенно из групп риска (работницам детских до-шк«>'п.пых учреждений и начальных классов школ, инфекционных и родильных отде-вппп. студенткам-медикам). Ввиду возрастания неиммунной прослойки среди деву­шек прививки от краснухи необходимы не только девочкам-школьницам, но и де-и\|И!„1м, закончившим школу. Их проводят без предварительного серологического i «имроля. Женщины, подлежащие прививкам, не должны быть беременными, хотя и пм« имея доказательства отсутствия патогенности вакцинного вируса для плода.

Вакцинации против гепатита В, помимо медицинских работников, подле­жи контингента, относящиеся к группам высокого риска заражения, указанные в мим 1.2. Рекомендациями ряда стран предусмотрена также вакцинация мужчин с и- к» и гетеросексуальными множественными половыми контактами, содержателей п-'чмронных бюро, заключенных на длительные сроки.

Предварительный серологический скрининг на маркеры гепатита В показан шин. в группах высокой вероятности заражения (больные на гемодиализе, получав­ши, i рансфузии, наркоманы, имеющие контакт с кровью медицинские работники).

Вакцинация против гриппа, в первую очередь, показана лицам старше 65 |- | чипам любого возраста с хроническими заболеваниями легких и сердца и др., , i i кшным в табл. 1.2. Хотя у лиц старше 65 лет частота сероконверсии может быть и ни и чем в других возрастах, их вакцинация предотвращает до 75% летальных исхо-|"м <н гриппа. Прививки против гриппа вакцинами показаны также:

18

I. Общие вопросы иммунизаци

I Общие вопросы иммунизации

19

=> лицам с иммунодефицитными состояниями, в том числе инфициро­ванным ВИЧ;

-=> больным сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек,

нарушениями обмена веществ; => взрослым в семьях, где имеются дети первого года жизни.

Рекомендации США допускают иммунизацию инактивированными вакци­нами беременных после первого триместра.

Вакцинация против дифтерии и столбняка взрослых включена в кален­дарь профилактических прививок, они должны прививаться АДС-М (или аналогичной - Имовакс Д.Т.Адюльт) каждые 10 лет без ограничения возраста.

Лиц, не получавших АДС-М в последние 20 лет, следует привить двукратно с интервалом 30-45 дней. Если они за это время получали столбнячный анатоксин, одна из прививок может быть сделана АД-М. Лицам, не привитым в прошлом вообще, через 6-9 мес. после второй прививки вводят третью дозу АДС-М.

Вакцинация против пневмококковой инфекции неконъюгированной вак­циной Ппевмо 23 рекомендуется пожилым и лицам с разной патологией, сопровож­дающейся иммунными нарушениями (см. раздел 3.18). Эффективность вакцины дос­тигает 60-80%, ее можно вводить одновременно с вакциной против гриппа.

Выезд за рубеж

Выезжающий за рубеж ребенок должен быть привит по возрасту. В допол­нение ему (а также взрослым) должны проводиться прививки, обязательные для кон­кретной страны пребывания (желтая лихорадка, мснингококковая инфекция, холера). При выезде в развивающиеся страны следует провести прививку против брюшного тифа и гепатита А. Специальных отводов в связи с поездкой делать недопустимо; напротив, при необходимости можно ускорить проведение прививок, например, начав их в возрасте 2 мес, чтобы к 4 мес. ребенок был полностью привит. Старшим не пол­ностью привитым детям вводят одновременно все недостающие вакцины; такой опыт накоплен и в России в отношении детей, усыновляемых иностранцами [27].

Биотерроризм и вакцинация

Опасность биотерроризма связана с существованием всемирной террористи­ческой сети и невыполнением обязательств некоторыми странами по Конвенции ООН 1972 г. «О запрещении разработки, производства и накопления запасов бактериологи­ческого (биологического) и токсического оружия и об их уничтожении». Подтвер­ждением этой опасности является факт биотерроризма с помощью спор сибирской язвы через почтовые отправления в октябре 2001 года в США.

До сего времени нет четкого перечня возбудителей, которые могут быть ис­пользованы в целях биотерроризма. Для этого пригодны более сотни биоагентов, но, наиболее вероятно использование относительно небольшой группы возбудителей, обладающих высокой вирулентностью, простотой распространения в сочетании с высоким уровнем восприимчивости к нему широких масс населения. Важна также возможность преднамеренного изменения с помощью генно-инженерных и других

Mi'io/ioB антигенных свойств возбудителя, его вирулентности и чувствительности к .in i поиотикам. К этой группе относятся вирус натуральной оспы, возбудители чумы, « иипрской язвы, ботулизма (токсины), геморрагических лихорадок (Эбола, Ласса, M.ipoypr), туляремии, венесуэльского энцефалита лошадей, сапа, мелиоидоза. гриппа,

< миного тифа. В группу малой степени вероятности использования относятся возбу- шк\1и бруцеллеза, японского энцефалита, желтой лихорадки, холеры, токсины

• к» ивняка, дифтерии [5].

Вирус оспы - кандидат №1 ввиду поголовной восприимчивости современно-и> человечества к этой инфекции. Важна и 100%-ная контагиозность оспы: при воз-i\ шпо-капельном пути заражения заражается практически 100% контактов. Длитель­на i (17 дней) инкубация оспы будет способствовать тому, что заразившиеся лица смо-i \ i широко распространить ее, учитывая скорость современного транспорта.

Есть основания считать, что вирус оспы доступен не только в России и США, i п- он сохраняется в коллекции; возможно стимулировать реверсию вирулентности «•гиовакцины, ввести ген вирулентности для человека в вирусы оспы обезьян и грызу-|||щ. Так что эта угроза - одна из реальных, на земле практически нет полностью им­мунных лиц. По опыту заноса оспы в Европу в прошлом, летальность среди не приви-|ы\ достигает 52%, среди привитых >20 лет назад - 11,1%, а среди привитых <10 лет и.н;|д - 1,4%. Поскольку последние прививки от оспы делались в 1980 г., инфекция i р.пше опасна и для привитых; но они хотя бы могут рассчитывать на более легкое и -и пне вакцинального процесса в случае ревакцинации.

Иммунопрофилактика оспы сейчас рассматривается как одна из возможных мгр защиты населения, однако массовое использование существующей противооспен-iioii вакцины чревато тяжелой «эпидемией побочных явлений», включая летальные

< -ivian, так что ее проведение без крайней на то нужды нежелательно. Поскольку вак­ цинация эффективна и после контакта с вирусом, ВОЗ рекомендует вакцинацию толь­ ко! руппы риска и лиц, имевших вероятный контакт с вирусом оспы. Лучшим спосо­ бом ликвидации вспышки ВОЗ считает эпиднадзор, т.е. поиск больных оспой и лиц, им щи их с ними в контакте с вакцинацией последних. Важно создание более безопас­ ном вакцины - в России проходит апробация оральной оспенной вакцины.

В отношении ряда других возбудителей, указанных выше, средства иммуно­профилактики имеются (см. Главу 3), так что первоочередной задачей является свое-п|и менная индикация использованного агента и организация массовых прививок. Про-мп.оэпидемическая служба должна быть готова к проведению экстренных мероприя-N11! в очагах поражения, но не меньшее значение имеет подготовка и обучение спе­ши шетов в области особо опасных инфекций, проведение просветительской работы 11»* in населения.

Подозрение на биологическую атаку должно возникнуть при появлении мас-

< oBi.ix заболеваний с однотипными симптомами. Красная Книга приводит список сим- и юмов поражения биологическими и/или химическими агентами [41], который, есте-

• i in mi но, не является исчерпывающим, а включает наиболее вероятные, с точки зрения

< 1МД, поражающие агенты (Табл. 1.3). Для многих из указанных агентов общими i и miII омами будут лихорадка, головная боль, рвота, понос.

1. Общие вопросы иммунизации

I Общие вопросы иммунизации

21

Табл. 1.3 Ранняя симптоматика поражения биологическими и/или хими­ческими агентами

|| Симптоматика	Биологический или химический агент |
|| Респираторная: Гриппозная Фарингит Одышка, стридор	Оспа, туляремия, лихорадки Ку и Скалистых гор I Лихорадки Эбола, Ласса Сибирская .язва
Пневмония Бронхоспазм Кожная: Везикулы	Чума, туляремия, лихорадка Ку, хантавирус, фосген^ Нервно-паралитические яды Оспа
Петехии. пурпура, буллы	Лихорадки Эбола, Ласса, Скалистых гор
Язвы Ожоги	Сибирская язва, туляремия Иприт
Сердечно-сосудистая:
| Коллапс, шок Брадиаритмия Гематологическая:	Рицин,хантавирус Нервно-паралитические яды
Кровоточивость Неврологическая:	Токсин Т-2
| Слабость, гипотония Фасцикуляции Нарушения ориентации, кома Судороги Менингит Почечная: олигурия Желудочно-кишечная:	Ботулизм, нервно-паралитические яды Нервно-паралитические яды Лихорадка Эбола Нервно-паралитические яды Сибирская язва Хантавирус
Боли в животе	Сибирская язва
Рвота кровью, мелена	Сибирская язва I
I Понос	Шига-токсин, стафилококковый энтеротоксин ||