3.9 Лептоспироз

Зооноз, источником заражения человека могут быть многие млекопитающие, в т.ч. сельскохозяйственные животные, собаки, выделяющие лептоспир. Заражение чаще всего при купании в водоемах, контакте с зараженной водой. В России в 2002 г. было1180 случаев (108 у детей). Вакцинируют лиц, имеющих контакт с животными (Табл. 1.2). Используется вакцина отечественного производства:

> Вакцина лептоспирозпая концентрированная инактивированная жидкая

Лептоспирозпая вакцина - смесь инактивированных культур лептоспир че­тырех серогрупп. Консервант - формалин. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза) или 1,5 мл (3 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранят и транспортируют при 2-8°.

Вакцинация проводится с возраста 7 лет, иммунитет длится 1 год. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл подкожно в область нижнего угла лопатки однократно. Ревакци­нацию проводят через 1 год однократно той же дозой.

Реакции на введение и противопоказания

Вакцина мало реактогенна. В 1-е сутки после прививки возможна местная реакция: гиперемия и инфильтрат диаметром до 30 мм, субфсбрильная температура. Помимо общих для всех вакцин, противопоказаниями являются:

• Бронхиальная астма, выраженные аллергические реакции в анамнезе.

• Болезни эндокринной системы.

• Прогредиентные заболевания ЦНС, эпилепсия с частыми припадками.

98 3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям 99

3.10 Менингококковая инфекция

Возбудитель - Neisseria meningitidis серогрупп: А, В, С, X. Y, Z, 29E, W-135, L. Большие эпидемии вызываются обычно менингококком группы А, более 50% эн­демичных заболеваний - группы В. Снижение заболеваемости, вызванное возбудите­лями серогруппы А, часто сменяется ростом заболеваемости, вызванной менингокок­ком В. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 случаев менингита с 30 000 летальными исходами; во время эпидемий эти цифры значительно возрастают.

В России в 2001 г. менингококковая инфекция зарегистрирована у 4186 че­ловек (2752 из них - дети), на 100 000 - 2,87 (детей - 10,34). По сравнению с 2000 г. число случаев возросло на 6,3%. В 2002 г заболело 4006 человек, из них 2596 детей (заболеваемость соответственно 2,78 и 10,7 на 100 000).

Эпидемии менингита особенно часты в «менингитном поясе» Африки юж­нее Сахары; в 1998 г. там заболело более 100 000 человек с 12 000 летальными исхо­дами. Поскольку один из источников эпидемии - паломническтво в Мекку, к совер­шению хаджа допускались лица, вакцинированные вакциной А + С. В 2000 г., однако, несколько паломников, вернувшихся из Мекки (в т.ч. в Европу), заболели менинги­том, вызванным менингококками серотипа W 135. Вакцина, включающая этот серо-тип (Менцевакс ACWY фирмы ГлаксоСмитКляйн), предоставленная России на гума­нитарной основе, используется для вакцинации паломников, отбывающих в Мекку.

Больные менингитом заразны в продроме, они прекращают выделять возбу­дителя через 24 часа от начала лечения. Носительство менингококков наблюдается часто и служит основным источником распространения инфекции воздушно-капельным путем. В межэпидемическом периоде частота носительства составляет менее 5%, повышаясь во время эпидемий в очагах до 50% и более. Оно обычно крат­ковременно - менее 1 недели, так что лечение носителей нецелесообразно. Заболевают чаще всего дети в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на детей 3-6 мес.

Особому риску заболевания подвержены дети с аспленией или удаленной селезенкой, с некоторыми анатомическими дефектами лицевого черепа, а также при ряде форм первичного иммунодефицита (дефицит компонентов комплемента С5.9).

Цели программ вакцинации

Полисахаридные менингококковые вакцины типов А и С у лиц старше 2 лет иммуногенны и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффектив­ность достигает 85-95%. Но у детей до 2 лет, на которых приходится более половины всех случаев менингита, эти вакцины вызывают слабый иммунный ответ. Вакцина группы А может применяться по эпидпоказаниям у детей после 12 мес, но для рутин­ной иммунизации в этом возрасте она не пригодна. Вакцины группы С еще менее иммуногенны в этом возрасте.

ВОЗ рекомендует использовать имеющиеся менингококковые вакцины А + С для лиц старше 2 лет из групп риска, а также для массовой вакцинации во время эпидемии, вызванной менингококками этих серогрупп.

Прививки против менингококковой инфекции по эпидпоказаниям проводят­ся в группах риска (см. Табл. 1.2). Массовая иммунизация всего населения вакциной

А + С (с охватом не менее 85%) проводится при резком подъеме заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения. Вакцинацию проводят также в очагах инфекции.

Вакцины типа В имеет общие антигенные детерминанты с мозговой тканью, провоцируя осложнения. В работах по совершенствованию вакцины типа В использу­ют как конъюгация видоизмененного полисахарида с белком, так и создание белко­вых вакцин на основе белков наружной мембраны.

Характеристика препаратов

В России зарегистрированы следующие вакцины:

• Вакцины менингококковые А и А+С, Россия',

• Менинго А+С фирмы Авентис Пастер, Франция;

• Менцевакс ACWY фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия (готова к регистрации).

Вакцины менингококковые А и А+С представляют собой капсульные спе­цифические полисахариды менингококков соответствующих серогрупп. Консерванта и антибиотиков не содержат. Выпускаются в сухом виде в ампулах, содержащих 250 мкг полисахарида каждой серогруппы, в комплекте с растворителем; это количество составляет 10 доз (по 25 мкг) для детей 1-8 лет и 5 доз (по 50 мкг) для лиц 9 лет и старше. Хранят при температуре 2-8°. Срок годности 2 года.

Менинго А+С содержит в 1 дозе по 50 мкг очищенных лиофилизированных полисахаридов менингококков соответствующих серогрупп. Выпускается во флако­нах (по 1, К), 20 и 50 доз) в комплекте с растворителем. Хранят при 2-8° 3 года.

Менцевакс ACWY содержит в 1 дозе (0.5 мл) по 50 мкг очищенных лиофи­лизированных полисахаридов менингококков серогрупп A, C,W-135 и Y. Выпускается во флаконах. Хранят при температуре 2-8° 2 года, при температуре 22° сохраняет свои свойства 6 мес., при. 40°- 3 мес, при 62° - 1 неделю. Растворенная вакцина стабильна при 4° 1 мес, при 25° - 1 нед., при 37° - 4 дня.

Сроки проведения и дозы

Вакцины А и А+С применяют детям старше 1 года, подросткам и взрослым. Курс вакцинации состоит из одной инъекции. Содержимое ампулы растворяют в 2,5 мл растворителя. Прививочная доза составляет для детей 1-8 лет 25 мкг соответст­вующих полисахаридов (0,25 мл растворенного препарата), для старших возрастов -50 мкг (0,5 мл). Вводят п/к под лопатку или в верхнюю треть плеча.

Менинго А+С вводят с 6 мес - детям, выезжающим в эндемичную зону не позже, чем за 2 недели до выезда, детям до 2 лет повторную дозу вводят через 3 мес Детей старше 6 лет и взрослых можно привить непосредственно перед выездом.

Менцевакс ACWY применяется у детей старше 2 лет, вакцину вводят п/к.

Иммунитет

Иммунизация приводит к быстрому (с 5 по 14-й день) нарастанию специфи­ческих антител, обеспечивающих невосприимчивость, сохраняющуюся у детей в те-

100

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям 101

мен не не менее 2 лет; у взрослых антитела после вакцинации сохраняются до 10 лет. Повторная вакцинация проводится не ранее, чем через 3 года.

Для надежной вакцинации детей до 2 лет разрабатываются конъюгирован-ные с белком вакцины. Первая из них - типа С - введена в Национальный календарь Англии (несмотря на ее цену - 35 долларов/доза), где был подъем заболеваемости менингитом этого типа. Вакцинация снизила заболеваемость на 76%, а у детей до 2 лет - на 92%. Разрабатываются комбинированные конъюгированные вакцины.

Прививочные реакции и противопоказания

Вакцина А+С мало реактогенна. Местная реакция - болезненность и гипере­мия кожи - отмечается у 25% привитых, реже появляется субфебрильная температура с нормализацией через 24-36 часов. Мепипго А+С также мало реактогенна. Менце-вакс ACWY редко вызывает температуру в течение 1 дня, местные реакции - покрас­нение, болезненность в месте укола.

Противопоказания общие для инактивированных вакцин. Риск для беремен­ных не установлен, их прививают лишь при наличии высокого риска заболевания.

Постэкспозиционная профилактика

Приложением 4 к Приказу МЗ РФ №375 рекомендуется введение иммуног­лобулина человека нормального однократно детям из очага менингита в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта в дозах 1,5 (детям до 2 лет) и 3,0 мл (старше 2 лет). Носителям в очаге проводят химиопрофилактику ампициллином в течение 4 дней, а в закрытых коллективах взрослых - рифампицином по 0,3 2 раза в день. За рубежом принята профилактика рифампицином в течение 2 дней всем близко контак­тировавшим детям (5-10 мг/кт/сут детям до 1 г., 10 мг/кг/сут детям 1-12 лет) или од­нократно в/м цефтриаксоном 200 мг. Эти препараты обычно оказываются эффективны и у лиц, контактировавших с больным менингитом гемофилюсной типа b этиологии.

Поскольку вторичные случаи менингита возникают в течение нескольких недель, химиопрофилактику дополняют вакцинацией в первые 5 дней после контакта.