3.5 Грипп

Грипп - острая инфекция, протекающая с высокой лихорадкой в течение 3-5 дней, резким ухудшение самочувствия, токсикозом (головная боль, миалгии). Часто обуславливает избыточную летальность (грудные дети, пожилые, больные-хроники).

Возбудители - пневмотропные РНК-содержащие вирусы 3-х серотипов (А, В, С). Эпидемии или пандемии развиваются в результате появления новой антигенной разновидности вируса с высокой восприимчивостью к нему населения. Инфицирова­ние животных (свиней, птиц и др.) способствует появлению новой разновидности вируса. Эпидемии обычно начинаются на территории Ю-В Азии, в т.ч. Китая, и быст­ро охватывают весь мир. В России в 2000 г. было зарегистрировано 7,6 млн больных гриппом (заболеваемость на 100 000 как взрослых, так и детей была 5 260). Экономи­ческий ущерб составляет более 10 млрд. рублей. В последние 2 года заболеваемость снижалась (в 2001 г. - 2 млн., в 2002 г. - 1,7 млн. случаев), причем у взрослых в 2002 г. она составила 1193, а у детей - 3084 на 100 000 соответствующего возраста.

Цель иммунизации

Защита лиц высокого риска осложненного заболевания и летального исхода. Вакцинация ни в одной стране не входит в Национальный календарь, обычно указы­ваются группы повышенного риска, подлежащие вакцинации (Табл. 1.2). В странах Европы вакцинация рекомендуется пожилым, больным с сердечной, легочной (вклю­чая бронхиальную астму) и почечной патологией, диабетом и больным, находящиеся на иммуносупрессии (по поводу заболевания или после трансплантации), в США так­же больным с гемоглобинопатиями и детям, получающим длительно салицилаты (грипп у них может осложниться синдромом Рея). При заражении штаммами грип­позного вируса, отличающимися от вакцинных, заболевание у вакцинированных течет легче. При 50-80%-ном охвате коллективов отмечен эффект коллективного иммуните­та.

Специфическая профилактика осуществляется вакцинами, которые готовят­ся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подтипов A/HiN,/, A/H₃N₂/ и типа В. Вместо использовавшегося раньше в лечебных целях противогриппозного гамма-глобулина в настоящее время применяют иммуноглобулин человека нормальный в удвоенной дозировке.

Эффективность

Иммунитет наступает через 14 дней после вакцинации, он типоспецифичен и длится всего 6-12 мес, что требует ежегодного повторения прививок. Профилактиче­ская эффективность - 70-90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже.

Гриппозный вирус (искусственно созданный с пандемическим потенциалом) может быть использован в целях биотерроризма, поэтому создание и производство гриппозных вакцин является предметом национальной безопасности страны.

Во многих сообщениях отмечается также и снижение заболеваемости всеми ОРВИ среди вакцинированных против гриппа как взрослых, так и детей. По нашим данным, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 привитого ребен­ка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для не привитых [14]. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в группах привитых больных астмой детей в течение 12 месяцев (в сравнении с таким же перио­дом до вакцинации) частота ОРВИ снизилась с 9,5-9,7 раз до 4,4-4,5 раз (при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза) [4].

Этот эффект может быть связан с уменьшением участия гриппозного вируса в смешанных инфекциях (регистрируемых в 20-30% случаев ОРВИ), что уменьшает их тяжесть, снижая обращаемость. К тому же, гриппозные вакцины (за исключением субъединичных) содержат РНК, повышающей уровень у-интерферона [4], что может предотвратить ОРВИ. Вакцины также вызывают повышение концентраций IL-2, IL-8, при снижении IL-4, TNF-cc и TgE, т.е. вызывает увеличения активности ТЫ, снижая таковую Th2, что особенно ярко выражены у детей с аллергической патологией, пре­обладание Th2 хелперов у которых является одной из причин частых ОРВИ. Этот эффект, видимо, усиливается при введении гриппозной вакцины вместе с ИРС-19 или Рибомунилом [7, 27].

90

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

91

Живые вакцины

Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттснуированных штаммов вируса гриппа, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Они способны стимулировать местный ответ при интраназальном введении. Используются:

• Вакцина гриппозная аллаитоисная живая сухая интраиазальная для взрос­лых, Россия;

• Вакцина гриппозная аллаитоисная живая сухая интраиазальная для детей 3-14 лет, Россия.

Прививки проводят осенью. Вакцину для взрослых вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4. Вак­цину для детей (с 3 до 14 лет) вводят двукратно с интервалом 3-4 нед. по 0,25 мл в каждый носовой ход. Хранение препаратов при 2-8°. Срок годности - 1 год.

Инактивированные цельновирионные вакцины

К их числу относятся:

• вакцина инактивированная тюатно-цеитрифужпая жидкая, Россия;

• вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная A(HjNj), A(H₃N₂) и В, Россия;

• вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая, Россия.

Эти препараты (для лиц старше 7 лет) - очищенные и концентрированные вирусы гриппа, культивированные на куриных эмбрионах, инактивированные форма­лином или УФ-облучением. Содержат в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов A(H|Ni) и A(H₃N₂) и 26 мкг типа В. Консервант - мертиолят. Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке; флаконы по 20 мл (40 доз) или по 50 мл (100 доз). Хранение при 2-8°. Срок годности - 1 год. Цельноклеточные вакцины детям и подросткам интраназально вводят распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед, взрослым - или интраназально по той же схеме, или однократно подкожно 0,5 мл (в верхне-наружную поверхность плеча).

Субъединичные и сплит-вакцины

В России лицензированы следующие вакцины этого типа:

• Гриппол - вакцина гриппозная полимер-су бъединичиая, Россия;

• Агриппал S1 фирмы Кайрон Беринг, Германия;

• Бегривак фирмы Кайрон Беринг, Германия;

• Ваксигрип фирмы Авентис Пастер, Франция;

• Инфлювак фирмы Солвей Фирма, Нидерланды;

• Флюарикс фирмы ГлаксоСмитКляйп, Англия.

• Инфлювак ТС фирмы Солвей Фирма, Нидерланды (готовится к регистрации).

Гриппол: - субъединичная вакцина, содержащая только поверхностные ан­тигены вирусов гриппа (по 5 мкг в 1 дозе), а также иммуностимулятор полиоксидоний (500 мкг в дозе), повышающий также стабильность и активность антигенов. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза), 1, 5 или 10 ампул в упаковке. Хранят при 2-8 . Возможно перевозить в течение 6 час при температуре до 25 . Срок годности 1,5 г.

Агриппал S1: субъединичная вакцина, содержащая по 15 мкг очищенных гемагглютинина и нейраминидазы вируса. Без консерванта. Форма выпуска: шприц по 1 дозе (0,5 мл). Хранят при 2-8°, не подлежит замораживанию. Срок годности 12 мес.

Бегривак: сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина акту­альных штаммов вируса. Консервантов не содержит. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула (0,5 мл). Хранят при 2-8°. Срок годности 12 мес.

Ваксигрип: сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютининов. актуальных штаммов вируса, а также нейраминидазы и внутренние белки. Монодоз-ные формы выпуска не содержат консерванта. Форма выпуска: шприц с 1 взрослой (0,5 мл) или 1 детской (0,25 мл) дозой в упаковке К) или 20 шприцов; флакон с 10. 25 и 50 дозами. Хранят при 2-8°, не подлежит замораживанию. Срок годности 1 г. 6 мес.

Инфлювак: субъединичная вакцина, состоящая только из поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В, полностью лишена других его компонентов. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится по 15 мкг гемагглютинина и нейраминидазы каждого из актуальных штаммов. Консервант - мертиолят, содержит следовые коли­чества формальдегида, гентамицина. Форма выпуска: по 0,5 мл в саморазрушающемся шприце. Хранят при температуре 2-8 12 мес.

Инфлювак ТС- субъединичная вакцина, аналогичная предыдущей, но гото­вится из вируса выращенного на линии эпителиальных клеток почек собак madm darby (MDCK). Она не содержит белка куриного яйца, другое ее преимущество со­стоит в том, что ее производство может быть быстро увеличено в случае острой по­требности, например, при развитии пандемии. Вакцина зарегистрирована в Европе и готовится к регистрации в России, ее промышленное производство начнется к сезону 2005 г.

Флюарикс: очищенная сплит-вакцина, содержит в 0,5 мл по 15 мкг гемагг­лютинина подтипа A/H,N,/, A/H₃N₂/ и В, мертиолят и следы формальдегида. Форма выпуска: шприц с 1 взрослой дозой (0,5 мл); в упаковке 1 или 10 доз. Хранят при 2-8 , не подлежит замораживанию. Срок тодности 12 мес.

Дозы и методы введения

Вакцинации против гриппа подлежат дети старше 6 мес. подростки и взрос­лые, особенно лица старше 65 лет. Детям, еще не имеющим антител к гриппу, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед. Препарат вводят в/м или глубоко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Гриппол применяется у детей с 6 мес. подростков и взрослых без ограниче­ния возраста. Детям 6 мсс-3 лет вакцину вводят двукратно по 0,25 мл с интервалом в 4 нед. Вакцинированным в предыдущий сезон детям вакцина вводится однократно. Детям старше 3 лет и взрослым вакцина вводится в дозе 0,5 мл однократно.

Бегривак и Агриппал применяют в/м детям старше 3 лет и взрослым по 1 до­зе (0,5 мл), в возрасте от 6 мес. до 3 лет - по 1/2 дозы (0,25 мл). Детям, не привитым

92

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

93

ранее, рекомендуется двукратная вакцинация с интервалом в 4 нед. в последующие сезоны по 1 дозе (0,25 мл - детям до 3 лет и 0,5 мл - старше 3 лет).

Ваксигрип применяется по международно рекомендованной схеме - с воз­раста 6 мес; детей до 9 лет, если они ранее не вакцинировались и не болели гриппом, вакцинируют 2-кратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл в возрасте до 3 лет и в дозе 0,5 мл в возрасте от 3 до 9 лет; в возрасте старше 9 лет вакцинация проводится одно­кратно в дозе 0,5 мл.

Ипфлювак вводят: взрослым и подросткам старше 14 лет однократно 1 дозу (0,5 мл), детям 6 мес. - 3 лет - 0,25 мл, 3-14 лет - 0,5 мл; если дети ранее не вакцини­ровались и не болели гриппом, им вводят 2 дозы вакцины с интервалом в 4 нед.

Флюарикс применяют для детей старше 1 г. и взрослых, в том числе с серь­езной хронической патологией. Лицам старше 6 лет вводят 0,5 мл однократно, детям до 6 лет - по 0,25 мл дважды с интервалом 4-6 нед.

Прививочные реакции и осложнения

Живые вакцины слабо реактогенны, температура выше 37,5 в первые 3 су­ток допускается не более, чем у 2% привитых. При подкожном введении цельнокле-точных вакцин допускается развитие кратковременной температуры выше 37,5 или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3% привитых. При их интраназальном введе­нии субфебрилитет в течение 1-3 сугок допускается не более чем у 2% привитых.

Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48-72 ч.) реакции не более чем в 3% (небольшая болезненность в месте введения). Описаны отдельные случаи синдрома Гийена-Барре и васкулита.

Противопоказания

Для всех вакцин - аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на введение любой гриппозной вак­цины, острые заболевания и обострения хронических (вакцинация через 2-4 нед. по­сле выздоровления/ремиссии). Для живых вакцин к этому прибавляется большой спи­сок патологии. Сплит- и субъединичные вакцины возможно использовать для вакци­нации лиц с хронической патологией, в т.ч. с иммунными дефектами, беременных и кормящих женщин, их можно вводить на фоне иммуносупрессивной терапии, а также сочетать с другими вакцинами (в разных шприцах).

Постэкспозиционная профилактика

Вакцинация должна заканчиваться до начала гриппозного эпидсезона, хотя может проводиться и во время эпидсезона. Для профилактики гриппа во время эпиде­мии используются рекомбинантные интерфероны (Грипферон и др.), интерфероноге-ны (Арбидол и др.), а также ингибиторы нейраминидазы (Реленца, Тамифлю).

Вакцинация лиц с хроническими болезнями

Показана эффективность и безопасность введения новых вакцин больным с самой серьезной патологией (лейкоз, реципиенты трансплантата печени, диабет, рас­сеянный склероз и др.). Вакцинация больных астмой детей безопасна и эффективна [4], причем не только в ремиссии, но и при ее проведении на фоне выраженных ост-

рых симптомов астмы и приема преднизолона для снятия приступа [39]. Наш опыт вакцинации более 5000 детей, из них 30% с различной патологией, показал ее безо­пасность и эффективность [2].