Додаток н Департамент соціальної роботи розміщення в сім’ї
РЕЄСТРАЦІЯ НАМІРІВ. ЧАСТИНА І.
Прізвище (–ща) |
Адреса |
Домашній номер телефону |
(1) |
|
|
(2) |
Контактний номер протягом дня (якщо відрізняється від вище вказаного) |
|
e–mail адреса |
|
|
|
||
ВАРІАНТ 1
* Я/Ми б хотіли, щоб нас відвідали вдома з метою подальшого обговорення стосовно нашого зацікавлення у фостерінгу/всиновленні.
(Якщо ви вибрали ВАРІАНТ 1, будь–ласка, заповніть ЧАСТИНУ ІІ цієї форми)
АБО
ВАРІАНТ 2
*
Я/Ми не зацікавлені у фостерінгу або
всиновленні на даний момент.
Я/Ми зконтактуємо з вами знову, якщо я/ми змінимо свою думку з приводу цього питання у майбутньому.
Для використання в службі
Дата отримання заповненої форми: ________________
Дата опрацювання: ________________
Результат: ________________
Продовження Додатку Н
РОЗМІЩЕННЯ В СІМ’Ї
РЕЄСТРАЦІЯ НАМІРІВ. ЧАСТИНА ІІ.
Прізвище (–ща) |
1. |
Дата народження |
1. |
Стать |
1. |
|||
2. |
2. |
2. |
||||||
Адреса |
(вкл.поштовий індекс) |
|||||||
№ тел..: |
Домашній: |
Робочий (8.45 – 5.00 Пон–Пт) |
||||||
Віросповідання |
1. (вкажіть чи є активним віруючим) |
2. (вкажіть чи є активним віруючим) |
||||||
Як би ви описали своє культурне та етнічне походження? (напр.білошкірий шотландець) |
1. 2. |
|||||||
Вас цікавить: фостерінг |
|
всиновлення |
|
|
Вас цікавить певна вікова категорія? Вкажіть вік ____________ |
||||
Вас цікавить більше ніж 1 дитина? Вкажіть кількість ________ |
||||
Будь ласка, вкажіть, де ви почули про фостерінг/всиновлення
|
|||
Напишіть, будь ласка, де і як ви отримали наш номер телефону
|
|||
Будь ласка, напишіть чому ви зацікавлені у всиновленні і/або фостерінгу?
|
|||
Чи знаєте ви кого-небудь, хто є фостерним піклувальником або прийомними батьками?
|
|||
Ви працюєте? Вкажіть інформацію про місце роботи та тривалість робочого дня: 1. 2. |
|||
Ви є власником вашого помешкання або орендуєте його? (Вам буде потрібний дозвіл від власника помешкання)
|
|||
У вас є дитяча кімната для дитини/дітей?
|
|||
Чи зверталися ви до цього або іншого агенства з питань фостерінгу/ всиновлення? Якщо так, подайте коротку інформацію.
|
|||
Чи є щось варте нашої уваги ще до призначення зустрічі з вами? Вкажіть деталі.
|
|||
Назвіть решту членів вашої родини (дорослих і/або дітей) |
|||
Ім.’я та прізвище |
Дата народження |
Стать |
Сімейні стосунки по відношенню до заявника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|