6. Профілактика і лікування

Основною профілактикою туберкульозу на сьогодні є вакцина БЦЖ(BCG). Відповідно до "Національного календаря профілактичних щеплень" її ставлять в пологовому будинку за відсутності протипоказань в перші 3-7 днів життя дитини. У 7 і 14 років при негативній реакції Манту і відсутності протипоказань проводять ревакцинацію.

Імунопрофілактика туберкульозу(вакцинація БЦЖ)

БЦЖ - вакцина проти туберкульозу, приготована з штаму ослабленої живої коров'ячої туберкульозної палички(лат. Mycobacterium bovis BCG), яка практично втратила вірулентність для людини, будучи спеціально вирощеною в штучному середовищі.

Активність і тривалість імунітету до збудника туберкульозу людини, Mycobacterium tuberculosis, що виробляється під дією вакцини в організмі дитини, вивчена недостатньо.

Щеплення БЦЖ потрібне для профілактики туберкульозу у дітей.

Вона не захищає від зараження збудником туберкульозу, але вона реально захищає від переходу прихованої інфекції в явну хворобу(приблизно у 70%% прищеплених), і практично на 100%% захищає діток від важких форм туберкульозу - від туберкульозного менінгіту, туберкульозу кісток і суглобів і важких форм туберкульозу легенів. Саме застосування вакцини БЦЖ дозволило добитися значного зниження захворюваності дітей туберкульозом взагалі, і зокрема, вже багато років, незважаючи на важку соціальну ситуацію, ми не бачили випадків туберкульозного менінгіту у прищеплених дітей.

Щеплення БЦЖ, як правило, робиться в пологовому будинку на четвертий день життя дитини, в ліве плечико, на межі його верхньої і середньої третини. Існує варіант вакцини БЦЖ - вакцина БЦЖ-м, жива лиофилизиованная туберкульозна вакцина зі зменшеним числом мікробних клітин, Росія. Вакциною БЦЖ-м прищеплюють ослаблених і маловагих недоношених дітей, і зазвичай цю вакцину вже застосовують не в пологовому будинку, а там, куди переведуть дитину з пологового будинку.

Щорічно відзначаються випадки поствакцинальних ускладнень. Захворювання, викликане БЦЖ-штамом носить назву БЦЖит і має свої особливості розвитку туберкульозного процесу.

Протипоказання для вакцинації:

• недоношеність(маса тіла при народженні менше 2500 г);

• гострі захворювання(вакцинація відкладається до закінчення загострення);

• внутріутробна інфекція;

• гнійно-септичні захворювання;

• гемолітична хвороба новонароджених среднетяжелой і важкої форми;

• важкі ураження нервової системи з вираженою неврологічною симптоматикою;

• генералізовані шкірні ураження;

• первинний імунодефіцит;

• злоякісні новоутворення;

• одночасний прийом імунодепресантів;

• променева терапія(вакцинацію проводять через 6 місяців після закінчення лікування);

• генералізований туберкульоз у інших дітей в сім'ї;

• Віл-інфекція у матері.

Для ревакцинації:

• гострі(інфекційні і неінфекційні) захворювання;

• гострі алергічні захворювання;

• імунодефіцит;

• злоякісні захворювання крові і новоутворення;

• одночасний прийом імунодепресантів і променева терапія(ревакцинацію проводять не раніше, ніж через 6 мес після закінчення лікування);

• туберкульоз(у тому числі в анамнезі і особи, інфіковані мікобактеріями);

• позитивна і сумнівна реакція Манту з 2 ТІ ППД-л;

• ускладнені реакції на попереднє введення вакцини(у тому числі келоїдний рубець, лімфаденіт);

• контакт з інфекційними хворими.

• БЦЖ-м недоношеність(маса тіла при народженні менше 2000 г);

• гострі захворювання(вакцинація відкладається до закінчення гострих проявів захворювання і загострення хронічних захворювань);

• внутріутробна інфекція;

• гнійно-септичні захворювання;

• гемолітична хвороба новонароджених среднетяжелой і важкої форми;

• важкі ураження нервової системи з вираженою неврологічною симптоматикою;

• генералізовані шкірні ураження;

• первинний імунодефіцит;

• злоякісні новоутворення;

• одночасний прийом імунодепресантів;

• променева терапія(вакцинацію проводять не раніше, ніж через 6 місяців після закінчення лікування).

• Можливі ускладнення після щеплення БЦЖ

Побічні реакції, які зустрічаються часто :

1. Виразка на місці уколу

У тому місці, де була проведена внутрішньошкірна ін'єкція БЦЖ, може утворитися вогнище запалення(виразка), яке довгий час не гоїться. Якщо розмір цієї виразки до 1 см, то реакція вважається нормальною. Не часто у дітей тих, що мають підвищену чутливість до туберкуліну розміри виразки перевищують 1 см, але і в цих випадках виразку лікувати немає необхідності, вона сама закриється через декілька тижнів. Місце щеплення БЦЖ можна мочити водою(після застосування щеплення можна купати дітей).

2. Підшкірні або внутрішньом'язові гнійні запалення(абсцеси)

Поява абсцесів під шкірою або внутрішньом'язово після прищеплення вакциною БЦЖ відбувається тільки із-за неправильно введення(тих випадках, коли вакцина вводиться не внутрикожно, а під шкіру або внутрішньом'язово).

Ці гнійнички зазвичай виникають через 4-6 тижнів після застосування щеплення і проявляються у вигляді більш менш хворобливих припухлостей, на місці введення щеплення, на якому так і не з'явилася шкірна виразка. Частенько інфекція переходить в сусідні лімфатичні вузли(лімфаденіт), які сильно збільшуються в розмірах і запалюються.

Якщо у вас виникла підозра, що у вашої дитини сталося утворення абсцесу або лімфаденіту після вакцини БЦЖ, то дитину треба якнайшвидше показати лікареві. Можливо, йому треба буде хірургічне лікування.

Зазвичай вакцина БЦЖ, на відміну, скажемо від вакцини АКДС, переноситься непогано, проте можливі ускладнення вакцинації, і тут нагадаю про це, щоб батьки знали, на що звернути увагу.

Що ж повинно насторожити батьків? Річ у тому, що рідко, але буває, що вакцина потрапляє підшкірно, а не внутрикожно - і утворюється нагноєння, але вже під шкірою, при цьому зовні гнійничка немає, є горошина під синюшною шкірою. Також може відзначатися збільшення лімфовузлів пахвою ліворуч. Усе це - ознаки можливого ускладнення вакцинації БЦЖ, і на це слід обов'язково звернути увагу дільничного доктора.

Імунітет після вакцинації БЦЖ тримається 6-7 років, тому усім дітям з негативною реакцією Манту в 7 років пропонують повторну вакцинацію БЦЖ.

Ускладнення зустрічаються украй рідко, з частотою 0,02%%- 0,004%% від числа прищеплених новонароджених, а при ревакцинації ще рідше - 0,001%%- 0,0001%% до числа ревакцинированных дітей і підлітків. Їх причиною, як правило, являється порушення техніки вакцинації - введення вакцини підшкірно замість внутрішньошкірної ін'єкції.

Туберкулиновые проби. Оцінка туберкулиновой проби у дітей

Позитивний результат туберкулиновой проби явно вказує на зараження Mycobacterium tuberculosis. Еталонним методом служить проба Манту, при якій внутрикожно вводять 5 ед(0,1 мл) очищеного туберкуліну. Діаметр папули вимірюють через 48-72 ч. У дітей, інфікованих Mycobacterium tuberculosis, на результат туберкулиновой проби може вплинути ряд чинників, у тому числі юний вік, виснаження, імунодефіцит(у тому числі на тлі імуносупресивної терапії), вірусна інфекція, вакцинація проти кору і важка форма туберкульозу.

Приблизно у 10%% хворих дітей з нормальним імунітетом проба Манту спочатку негативна і стає позитивною тільки через декілька місяців після початку лікування. Звідси витікає, що туберкульоз сам по собі може послужити причиною псевдонегативних результатів туберкулиновых проб. Шкірна анергія при туберкульозі може проявлятися як відносно усіх антигенів так і відносно одного лише туберкуліну, тому позитивний результат контрольної проби з іншим антигеном при негативному результаті туберкулиновой проби жодним чином не дозволяє виключити туберкульоз.

Псевдопозитивні результати туберкулиновой проби можуть бути обумовлені перехресними реакціями з антигенами нетуберкульозних мікобактерій, а в деяких випадках - передуючою вакцинацією БЦЖ.

Жоден метод не дозволяє надійно розрізнити реакції на туберкулін, викликані вакцинацією БЦЖ, від тих, які виникають при зараженні Mycobacterium tuberculosis. В той же час у багатьох дітей, прищеплених в грудному віці БЦЖ, віраж туберкулиновой проби взагалі ніколи не відбувається. Якщо ж туберкулиновая проба все-таки стає позитивною, то діаметр папули, як правило, не перевищує 10 мм, а через декілька років реакція пропадає.

При вивченні перехресних реакцій на БЦЖ у індіанських дітей, вакцинованих при народженні, усі позитивні проби Манту спостерігалися впродовж перших 6 мес після вакцинації. Як правило, у вакцинованих БЦЖ дітей на зараження Mycobacterium tuberculosis і, отже, на необхідність подальшої діагностики і лікування вказує діаметр папули 10 мм і більше. Попередня вакцинація БЦЖ не вважається протипоказанням для проведення туберкулиновой проби. Оцінка результатів туберкулиновой проби залежить від мети, з якою вона проводиться. Оскільки результати проби Манту у заражених Mycobacterium tuberculosis і не заражених нею людей завжди дещо перекриваються, то у вибірці завжди є присутніми як псевдопозитивні, так і псевдонегативні результати. Для зменшення кількості неправдивих результатів встановлюють критерії(порогові розміри) позитивної реакції. Потім хворих розбивають на групі ризику по туберкульозу. Для дорослих і дітей з групи найвищого ризику позитивним результатом вважатиметься діаметр папули 5 мм і більше.

Для інших груп ризику(включаючи дітей молодше за 4 роки) позитивним результатом вважатиметься діаметр папули 10 мм і більше, а для осіб з групи низького ризику - 15 мм і більше. Величезне значення при цьому мають достовірні дані об чинник ризику зараження туберкульозом для кожного обстежуваного.

Успішне застосування такої схеми залежить від бажання і можливостей лікаря сім'ї відтворити детальну історію контактів дитини і навколишніх його дорослих. В цілому туберкулиновые проби у дітей з групи низького ризику рідко дають позитивні результати, та і ті найчастіше виявляються псевдопозитивними.

З метою виявлення туберкульозу на ранніх стадіях дорослим необхідно проходити флюорографічне обстеження в поліклініці не рідше за 1 раз в 2 роки(залежно від професії, стану здоров'я і приналежності до різних груп ризику). Також при різкій зміні реакції Манту за рік фтизіатром може бути запропоновано провести профілактичну хіміотерапію декількома препаратами, як правило, в комплексі з гепатопротекторами.

Лікування туберкульозу є складною справою, що вимагає багато часу і терпіння, а також комплексного підходу.

Основою лікування туберкульозу сьогодні є поликомпонентная протитуберкульозна хіміотерапія(J04 Протитуберкульозні препарати).

Трикомпонентна схема лікування. На зорі протитуберкульозної хіміотерапії була вироблена і запропонована трикомпонентна схема терапії першої лінії :

- стрептоміцин

- изониазид

- пара-аминосалициловая кислота(ПАСК).

Ця схема стала класичною. Вона царювала у фтизіатрії довгі десятиліття і дозволила врятувати життя величезного числа хворих туберкульозом.

Чотирьохкомпонентна схема лікування. Одночасно у зв'язку з підвищенням стійкості мікобактерій, що виділяються від хворих штамів, виникла необхідність посилення режимів протитуберкульозної хіміотерапії. В результаті була вироблена чотирьохкомпонентна схема хіміотерапії першої лінії(DOTS - стратегія, використовується при інфікуванні досить чутливими штамами) :

- рифабутин або рифампицин

- стрептоміцин або канаміцин

- изониазид або фтивазид

- пиразинамид або этионамид

Вартість курсу лікування - від 10 до 150 доларів.

Ця схема була розроблена К. Стибло(Нідерланди) в 1980-х рр. На сьогодні система лікування т.з. препаратами першого ряду(включаючи изониазид, рифампицин, стрептоміцин, пиразинамид і этамбутол) є загальноприйнятою в 120 країнах світу, включаючи розвинені країни. У деяких пострадянських країнах(Росія, Україна) ряд фахівців вважає цю схему недостатньо ефективною і такою, що істотно поступається по рівню розробленої і впровадженої в СРСР комплексної протитуберкульозної стратегії, що спирається на розвинену мережу протитуберкульозних диспансерів.

П'ятикомпонентна схема лікування. У багатьох центрах, що спеціалізуються на лікуванні туберкульозу, сьогодні вважають за краще застосовувати ще потужнішу п'ятикомпонентну схему, додаючи до згаданої вище чотирьохкомпонентної схеми похідне фторхинолона, наприклад, ципрофлоксацин.

Включення препаратів другого, третього і вище за покоління є основним при лікуванні лекарственноустойчивых форм туберкульозу. Режим лікування препаратами другого і вище за покоління має на увазі як мінімум 20 місяців щоденного прийому препаратів. Цей режим набагато дорожчий, ніж лікування препаратами першого ряду, і складає еквівалент приблизно в 25 000 доларів США на увесь курс. Істотно обмежуючим моментом також є наявність величезної кількості різного роду побічних ефектів від застосування препаратів другого і вище за покоління.

Якщо, незважаючи на 4-5-компонентний режим хіміотерапії, мікобактерії все ж розвивають стійкість до одному або декількох вживаних хіміопрепаратів, то застосовують хіміопрепарати другої лінії : циклосерин, капреомицин та ін.

Окрім хіміотерапії, велика увага повинна приділятися інтенсивному, якісному і різноманітному живленню хворих туберкульозом, набору маси тіла при зниженій масі, корекції гіповітамінозу, анемії, лейкопенії(стимуляції эритро- і лейкопоезу). Хворі туберкульозом, що страждають алкоголізмом або наркотичною залежністю, повинні пройти детоксикацію до початку протитуберкульозної хіміотерапії.

Хворим туберкульозом, одержуючим імуносупресивні препарати за якими-небудь свідченнями, намагаються понизити їх дози або зовсім відмінити їх, зменшити міру імуносупресії, якщо це дозволяє клінічна ситуація по захворюванню, що зажадало імуносупресивної терапії. Хворим Віл-інфекцією і туберкульозом показана специфічна АНТИ-ВІЛ терапія паралельно з протитуберкульозною.

Глюкокортикоїди в лікуванні туберкульозу застосовують дуже обмежено у зв'язку з їх сильною імуносупресивною дією. Основними показаннями до призначення глюкокортикоїдів є сильне, гостре запалення, виражена інтоксикація та ін. При цьому глюкокортикоїди призначають на досить короткий термін, в мінімальних дозах і тільки на тлі потужної(5-компонентною) хіміотерапії.

Дуже важливу роль в лікуванні туберкульозу грає також санаторно-курортне лікування. Давно відомо, що мікобактерії туберкульозу не люблять хорошої оксигенації і вважають за краще селитися в порівняно погано оксигенируемых верхівкових сегментах доль легенів. Поліпшення оксигенації легенів, спостережуване при інтенсифікації дихання в розрідженому повітрі гірських курортів, сприяє гальмуванню зростання і розмноження мікобактерій. З тією ж метою(створення стану гіпероксигенації в місцях скупчення мікобактерій) іноді застосовують гіпербаричну оксигенацію та ін.

Зберігають своє значення і хірургічні методи лікування туберкульозу : в задавнених випадках може виявитися корисним накладення штучного пневмотораксу, видалення ураженої легені або його долі, дренування каверни, емпієми плеври та ін. Проте безумовним і найважливішим дієвим засобом є хіміотерапія - терапія протитуберкульозними препаратами, що гарантують бактеріостатичний, бактеріолітичний ефекти, без яких неможливе досягнення лікування від туберкульозу.

Огляд літератури

1. Блум Б.Р. Туберкулёз. Патогенез, защита, контроль: Пер. с англ./ Под ред. Карачунского. М.: Медицина, 2002. - 676 с.

2. Визель А.А. Туберкулез / А.А. Визель, М.Э. Гурылева; под ред. М.И. Пе-рельмана. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 208с.

3. Сидоренко С.В. Современные проблемы диагностики и лечения туберкулеза //Антибиотики и химиотерапия.- 1999.- № 8.- стр. 3-5.

4. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу: Под редакцией Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина — Москва, ЭЛБИ-СПб, 2006 г.- 520 с.

5. Туберкулез и внутренние болезни: — Санкт-Петербург, Академия, 2005 г.- 520 с.

6. Туберкулез и другие микобактериальные инфекции кожи. Патогенез, диагностика, лечение: А. Л. Чужов, Э. Н. Беллендир — Москва, ЭЛБИ-СПб, 2007 г.- 144 с.

7. Туберкулез у детей и подростков: Под редакцией В. А. Аксеновой — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.- 272 с.

8. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль: Под редакцией Бари Р. Блума — Санкт-Петербург, Медицина, 2002 г.- 678 с.

9. Туберкулез. Профилактика и методы лечения: Борис Барсов — Санкт-Петербург, Центрполиграф, 2006 г.- 128 с.

10. Туберкулез. Современный взгляд на лечение и профилактику: В. Н. Кривохиж — Москва, ИГ "Весь", 2005 г.- 160 с.

11. Фтизиатрия. Справочник : О. И. Король, М. Э. Лозовская, Ф. П. Пак — Санкт-Петербург, Питер, 2010 г.- 272 с.

12. Хирургия послеоперационных рецидивов туберкулеза легких: Ю. М. Репин, А. В. Елькин — Санкт-Петербург, Гиппократ, 2004 г.- 144 с.