3.3 Метеоризм

Метеоризм – это избыточное скопление газов в желудочно-кишечном тракте за счет их повышенного образования или недостаточного выведения из кишечника.

Газы, которые присутствуют в желудочно-кишечном тракте, могут:

- поступать с проглоченным воздухом;

- формироваться в пищеварительной трубке в результате жизнедеятельности бактерий;

- проходить путем диффузии из крови в желудочно-кишечный тракт.

Избыточное образование газов лежит в основе развития таких видов метеоризма, как:

а) алиментарного – развивается при приеме пищи, содержащей много клетчатки, крахмала (бобовые, капуста, картофель);

б) при расстройствах пищеварения (ферментопатиях, нарушениях всасывания, кишечных дисбактериозах).

В зависимости от нарушения выделения газов, выделяют следующие виды метеоризма:

- механический – развивается в результате нарушения проходимости кишечника (спайки, спазмы, опухоли);

- динамический – возникает при расстройствах моторной функции кишечника;

- циркуляторный – является следствием общих и местных расстройств кровообращения.

Большинство газов желудка являются смесью азота и кислорода, полученных из проглоченного воздуха. Они выводятся с отрыжкой. В тонком кишечнике присутствует небольшое количество газа, основная часть которого является воздухом, попавшим через желудок в кишечный тракт. В толстом кишечнике газы (углекислый газ, метан и водород) образуются в результате деятельности бактерий.

Определенная пища вызывает образование газов (бобы, капуста, лук, зерно). Многие из этих продуктов служат субстратом для бактерий, образующих газ. В других случаях избыток газов возникает при раздражении толстого кишечника, что приводит к усиленной перистальтике и выходу газов через анус прежде, чем они могли всосаться.

3.4 Желудочно-кишечная непроходимость

Желудочно-кишечная непроходимость может произойти в любом участке желудочно-кишечного тракта.

Общие причины непроходимости:

- рак;

- фиброзное сращение, возникающее в результате изъязвления или спаек брюшин;

- спазм сегмента пищеварительной трубки;

- паралич сегмента пищеварительной трубки.

Наиболее часто встречается кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Виды кишечной непроходимости:

1. Механическая:

• обтурационная – развивается вследствие закупорки просвета кишки опухолью, каловыми камнями, гельминтами;

• странгуляционная – является результатом сдавления кишки извне (заворот, ущемление в грыжевых воротах).

2. Динамическая:

• спастическая – обусловлена спастическим сокращением гладких мышц кишок;

• паралитическая – развивается вследствие глубокого угнетения двигательной функции кишок.

Причина механической кишечной непроходимости: доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости, а также изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

- употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период;

- обильный приём пищи на фоне длительного голодания;

- переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Причина динамической кишечной непроходимости: чаще возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы, метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при:

- ограничении физической активности (постельный режим);

- в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают:

1. поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.);

2. отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом);

3. истерия.

Патогенез кишечной непроходимости: гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результат этого — снижение диуреза, реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз.

Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника.

В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

Главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой).

Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости.

Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису.

Проявления кишечной непроходимости:

- болевой синдром – развивается вследствие спазма гладких мышц, некроза стенки кишечника, ее растяжения жидкостью. В результате длительной интенсивной боли появляются признаки болевого шока (снижение артериального давления, расстройство внешнего дыхания), обусловленные торможением сосудодвигательного и дыхательного центров после их перевозбуждения;

- обезвоживание – происходит накопление большого количества жидкости в кишечнике выше места препятствия из-за увеличения секреции пищеварительных желез в ответ на растяжение стенки кишечника жидкостью и газами, а также перехода жидкости из кровеносных сосудов в кишечник вследствие застоя крови и увеличения проницаемости стенки сосудов;

- нарушение работы пищеварительных ферментов – увеличение внутрикишечного давления приводит к забрасыванию содержимого кишечника в протоки поджелудочной железы. Происходит преждевременная активация ферментов поджелудочного сока, вследствие чего развивается острый панкреатит с явлениями панкреатического шока;

- кишечная аутоинтоксикация – выражена при низкой кишечной непроходимости;

- острый перитонит – обусловлен микробами, которые проникают через некротизированную стенку кишечника в полость брюшины с последующим развитием обезвоживания, нарушений кислотно-основного состояния и расстройств системной гемодинамики;

- расстройства кровообращения и микроциркуляции – являются проявлением болевого и панкреатического шока, а также обезвоживания. Сгущение крови приводит к расстройствам микроциркуляции;

- гипоксия – обусловлена расстройствами кровообращения и внешнего дыхания;

- нарушения функций жизненно важных органов (почек, сердца, головного мозга) – вызваны развитием гипоксии и интоксикации.

Последствия непроходимости зависят от того, в каком месте желудочно-кишечного тракта произошла обтурация. Если она возникла в пилорической части желудка, то будет происходить постоянная рвота желудочным содержимым. Это снижает усвоение организмом питательных веществ и вызывает избыточную потерю ионов водорода из желудка, что приводит к алкалозу.

Если непроходимость произошла за пределами желудка, то антиперистальтический рефлюкс из тонкого кишечника приведет к попаданию сока кишечника в желудок и дальнейшему его выведению наружу. В результате организм теряет воду и электролиты, наступает обезвоживание, отмечается незначительный сдвиг кислотно-щелочного равновесия.

Если непроходимость возникает в области дистального конца толстого кишечника, то фекалии накапливаются в кишечнике и развивается запор. После того как толстый кишечник полностью заполняется и дополнительный химус не может пройти из тонкого кишечника в толстый, возникает тяжелая рвота.

Длительная непроходимость толстого кишечника вызывает перфорацию кишечника или дегидратацию и циркуляторный шок в результате тяжелой рвоты.