4.8 Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени

Нарушения желчеобразования и желчевыделения проявляются в виде синдромов желтухи, холемии, ахолии и дисхолии.

Желтуха - это синдром, формирующийся при нарушении желчеобразования и желчевыделения, главным внешним симптомом которого является желтая окраска кожи, слизистых оболочек и склер в результате отложения в них желчных пигментов, которые в повышенном количестве содержатся в крови.

По механизму развития желтухи классифицируют на следующие виды:

а) надпеченочные (гемолитические);

б) печеночные (паренхиматозные). К ним относятся:

- печёночноклеточная;

- холестатическая;

- энзимопатическая;

в) подпеченочные (механические).

Причины и патогенез надпечёночных (гемолитических) желтух

Гемолитическая желтуха развивается вследствие гемолиза эритроцитов и повышенным образованием билирубина. Усиленный фагоцитоз эритроцитов или самого гемоглобина, высвободившегося из разрушенных эритроцитов, приводит к образованию в фагоцитах больших количеств билирубина, который, связываясь с белками, поступает в кровь, а затем и в печень. Гепатоциты при этом испытывают повышенную нагрузку, преобразуя большие количества непрямого билирубина в прямой и экскретируя последний в составе желчи. Этим объясняется высокое содержание стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал) и в моче. В связи с тем, что непрямой билирубин не фильтруется в почках (связан с белками), он не содержится в моче.

Признаками нарушения пигментного обмена при гемолитической желтухе являются:

а) увеличение содержания непрямого билирубина в крови;

б) увеличение содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал);

в) увеличение содержания стеркобилиногена в моче;

г) возможно появление в крови и моче уробилиногена, если печень не в состоянии окислить большие количества этого вещества, поступающего из кишок.

К группе гемолитических желтух относится желтуха новорожденных. Физиологическая форма характеризуется гипербилирубинемией и сопровождается появлением желтушной окраски кожи и слизистых оболочек в первые дни жизни ребёнка. Кал и моча имеют обычную окраску. Желчные пигменты в моче не определяются. Состояние детей при этой форме желтухи не нарушается и к 10 дню жизни желтуха исчезает.

Патологическая форма желтухи – это гемолитическая болезнь новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных - это болезнь, возникающая в результате гемолиза эритроцитов плода и новорожденного, вызванного антителами матери.

Наиболее часто встречаются два варианта гемолитической болезни новорожденных: резус-конфликт и АВО-конфликт.

Резус-конфликт развивается в случае беременности Rh^- -матери Rh⁺ -плодом. Происходит иммунизация матери Rh⁺ -эритроцитами плода, которые могут попадать в организм матери во время родов либо при дефектах плаценты. В ответ на поступление Rh⁺ -эритроцитов в организме матери синтезируются антитела против D-антигена. Эти антитела (IgG) способны проникать через плаценту в организм плода и вызывать гемолиз его эритроцитов.

АВО-Конфликт возникает в ситуациях, когда мать имеет группу крови 0(I), а плод А(II) или В(III). Нормальные изоаглютинины в системе АВО принадлежат к классу IgM. Эти антитела не проникают через плаценту и поэтому не могут быть причиной АВО-конфликта. Однако у 10% здоровых людей, имеющих группу крови 0(I), есть антитела против агглютиногенов А и В, представленные IgG. Наличие этих антител не зависит от предварительной иммунизации. Агглютинины IgG проникают через плаценту и могут вызывать гемолиз эритроцитов плода с группами крови А(II), В(III).

Причины и патогенез печёночных (паренхиматозных) желтух

В основе развития паренхиматозных (печеночных) желтух лежат изолированные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени. В этой группе различают печёночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую желтухи.

1. Печеночно-клеточная желтуха характеризуется нарушениями захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Возникает при повреждении гепатоцитов (например, вирусный гепатит), при дефиците АТФ. При этом вследствие гибели печеночных клеток образуются сообщения между желчными и кровеносными капиллярами. В результате желчь попадает в кровь (холемия), а вместе с ней и прямой билирубин. В клетках, которые не погибли, но повреждены, нарушается захват непрямого билирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться не только в желчные капилляры, но и в кровь. При этом уменьшается поступление желчи в кишечник (гипохолия).

Характерными изменениями показателей пигментного обмена являются:

а) увеличение содержания в крови непрямого билирубина (нарушается его захват гепатоцитами);

б) увеличение содержания в крови прямого билирубина (результат поступления желчи в кровь);

в) уменьшение содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличный кал);

г) появление в моче прямого билирубина;

д) уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче.

е) в крови и моче обнаруживаются желчные кислоты (холалемия и холалурия) и уробилиноген.

2. Холестатическая желтуха (внутрипечёночный холестаз) может наблюдаться как самостоятельное явление, или осложняет цитолитический синдром. Задержка жёлчи (холестаз) происходит как на уровне гепатоцита, , так и на уровне жёлчных ходов. При этом имеется билирубинемия, а выделение продуктов обмена с мочёй и калом понижено.

3. Энзимопатические желтухи с нарушениями процессов, обеспечивающих внутрипечёночный обмен билирубина в организме. Могут быть обусловлены:

а) нарушениями захвата непрямого билирубина (синдром Жильбера - наследственно обусловленный дефицит рецепторов мембраны васкулярного полюса гепатоцита к белок-билирубиновому комплексу, нарушение отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит, при этом вторично не происходит коньюгация билирубина). Проявляется умеренным увеличением содержания непрямого билирубина в крови и снижением или отсутствием стеркобилиногена в кале и моче;

б) расстройствами конъюгации билирубина (физиологическая желтуха новорожденных, синдром Crigler-Najiar, синдром Gilbert ). Они чаще всего связаны с приобретенным или наследственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. Понижение активности глюкуронилтрансферазы приводит к нарушению образования связанного билирубина, увеличению содержания непрямого билирубина в крови и уменьшению содержания стеркобилиногена в кале и моче. Высокий уровень непрямого билирубина оказывает токсическое действие на базальные и стволовые ядра головного мозга, вызывает возникновение тяжёлой энцефалопатии;

в) нарушениями экскреции билирубина (синдром Dubin-Johnson- с выраженной пигментацией печени в результате накопления в ней липохромного пигмента как последствие сниженной экскреторной функции гепатоцита, синдром Rotor- сочетанное нарушение механизмов глюкуронидирования и экскреции прямого билирубина через мембрану клетки). Их причиной являются дефекты систем транспорта билирубина и желчи из гепатоцитов в желчные капилляры. Проявляются увеличением содержания прямого билирубина в крови, билирубинурией, появлением в крови и моче желчных кислот, уменьшением содержания или отсутствием стеркобилиногена в кале и моче.

Причины и патогенез подпечёночной (механической) желтухи

Механическая желтуха развивается в результате механического препятствия оттоку желчи (вторичный холестаз). Причиной может быть: 1) сдавление желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, действие рубца); 2) их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров, поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути.

Характерны изменения показателей обмена желчных пигментов:

а) увеличение содержания в крови прямого билирубина (гипербилирубинемия);

б) появление в крови желчных кислот (холалемия);

в) увеличение содержания в крови холестерина (гиперхолестеринемия);

г) появление в моче прямого билирубина (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску ("цвет пива"), а также желчных кислот (холалурия). Исчезновение из мочи стеркобилиногена;

д) отсутствие в кале стеркобилиногена (бесцветный кал).

Такие изменения пигментного обмена обусловливают развитие холемического и ахолического синдромов.

Холемический синдром

Холемический синдром (синдром холестаза) обусловлен поступлением компонентов желчи (желчных кислот, прямого билирубина, холестерина) в кровь в связи с нарушением формирования и оттока желчи. Он возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеночной желтухи (печеночно-клеточной и холестатической желтухе).

Проявления синдрома обусловлены:

1. Появлением в крови желчных кислот — холалемией. С этим связаны следующие нарушения:

а) расстройства деятельности центральной нервной системы, возникающие как следствие токсического действия желчных кислот (общая астения, раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонли­вость днем и бессонница ночью; головные боли, утомляемость);

б) артериальная гипотензия, брадикардия. Обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва и действием желчных кислот на синусно-предсердный узел и кровеносные сосуды;

в) зуд кожи, возникающий в результате раздражения нервных окончаний желчными кислотами;

г) гемолиз эритроцитов, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран, развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.) обусловлены повышением содержания желчных кислот в крови;

д) появление желчных кислот в моче (холалурия).

2. Поступлением в кровь прямого билирубина. Это вызывает появление желтого окрашивания кожи и слизистых оболочек.

3. Увеличением содержания в крови холестерина. Это вызывает появление аномального липопротеида X, обладающего атерогенным действием.

Ахолический синдром

Ахолическим называют синдром, обусловленный непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей или нарушении экскреторной функции гепатоцитов.

Для этого синдрома характерны:

1. Расстройства переваривания и всасывания жиров. Обусловлены нарушением процессов эмульгирования жиров, уменьшением активности панкреатической липазы, активируемой желчью; нарушением образования мицелл, подвергающихся всасыванию в тонкой кишке. Следствием этих изменений являются:

а) появление жира в кале — стеаторея;

б) расстройства всасывания жирорастворимых витаминов, в результате чего развиваются гиповитаминозы А, Е, К, Д.

в) уменьшение поступления в организм ненасыщенных жирных кислот, необходимых для построения фосфолипидов клеточных мембран.

2. Нарушения двигательной функции кишечника — ослабление перистальтики и уменьшение тонуса кишок (запоры).

3. Усиление гнилостных процессов и реакций брожения в кишках в результате уменьшения бактерицидного действия желчи.

4. Изменения со стороны кала — обесцвечивание, стеаторея.

Дисхолический синдром

Дисхолия — это нарушения физико-химических свойств желчи, вследствие чего она приобретает литогенные свойства, т.е. способность образовывать камни (конкременты) в желчном пузыре и желчных протоках. Результатом этого является развитие желчнокаменной болезни.

Причинами дисхолия являются:

а) избыточное содержание холестерина в пище;

б) нарушения обмена веществ;

в) инфекционно-воспалительные процессы в желчном пузыре и желчных протоках.

Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение холато-холестеринового и лецитин-холестеринового индексов (отношения желчных кислот и лецитина к холестерину желчи). Это может быть вызвано уменьшением печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишок и изменении их микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени, ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспаленного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увеличением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желчных кислот и лецитина, обеспечивающих взвешенное состояние холестерина, холестерин выпадает в осадок и дает начало образованию холестериновых камней.

Инфекция, застой желчи также способствуют процессу камнеобразования, так как сопровождаются изменением свойств желчи -сдвигом рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпадением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток. Помимо холестериновых, образуются пигментные (при гемолизе эритроцитов), известковые и сложные камни (например, холестериново-пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчевыделения и развитие механической желтухи.