4.5.6 Этиология, патогенез, принципы патогенетической терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Этиология язвенной болезни
Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др.
Язвенная болезнь является результатом действия множества взаимопотенцирующих этиологических факторов (схема 5).
Схема 5. Основные этиологические факторы язвенной болезни желудка и кишечника
Патогенез язвенной болезни
Длительное время считалось, что усиление выработки кислоты и пепсина является следствием дисбаланса нервно-регуляторных механизмов. Были созданы схемы патогенеза, в основе которых лежало усиление активности вагуса и дисбаланс в системе гипофиз—кора надпочечников.
В настоящее время считается, что в основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка (схема 6).
К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и ферментативной активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишке.
Уменьшение защитных свойств обусловлено снижением продукции слизи, замедлением процессов физиологической регенерации поверхностного эпителия, нарушением местного кровообращения и нервной трофики слизистой оболочки.
Схема 6. Роль факторов агрессии и защиты в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
В патогенезе язвенной болезни желудка преимущественную роль играет снижение эффективности факторов защиты, а в развитии пептических язв двенадцатиперстной кишки — активация факторов агрессии (табл. 1).
Принципиально новый этап в изучении патогенезе язвенной болезни начался в 1983 году после открытия инфекционного агента — пилорического геликобактера (ПГ).
Заболевание начинается с попадания кампилобактерии в желудок. Далее бактерия внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, где для них имеются благоприятные условия.
Таблица 1. Стадии патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Стадия |
Патогенез |
1. Воспалительная |
- прорыв защитного барьера на ограниченном участке слизистой; - максимальное воздействие агрессивных факторов, обусловливающих размер дефекта; - повреждение сосудов – образование некротических масс; - отек слизистой; - образование барьеров вокруг язвы. |
2.Стадия ранней регенерации |
- возникновение равновесия между агрессивными и защитными факторами; - очищение поверхности язвы от продуктов некроза; - интенсивная регенерация эпителия и соединительнотканных волокон. |
3.Стадия поздней регенерации |
- восстановление микро- и лимфоциркуляции; - нормализация дифференцировки клеток. |
4. Ремиссия |
- восстановление функциональной активности слизистой; - если механизмы адаптации несовершенны, возникает рецидив. |
Вследствие адгезии бактерий на клетках эпителия формируется локальный иммунный ответ – выработка антител разных типов. При этом определенные иммуноглобулины высокоспецифичны по отношению к антигенам бактерий и не дают перекрестных реакций ни с одним представителем кишечной флоры.
В пораженную слизистую устремляются лейкоциты. Инфильтрируя ее, они вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся отеком, гиперемией, нарушением трофики, что предшествует дегенеративным изменениям слизистой. На поверхности образуется эрозия, а затем язва.
Инфекция ПГ изменяет физиологические процессы в желудке. Под ее влиянием увеличивается секреция гастрина и одновременно снижается активность антральных соматостатинпродуцирующих клеток. В результате нарушается механизм супрессии выработки соляной кислоты в период покоя. Цитокины, выделяемые из слизистой желудка при геликобактерной инфекции, вызывают нарушения функций эндокринных клеток АПУД-системы.
Выделяется кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина в патогенезе язвенной болезни. При этом пусковой фактор патологии – расстройства высшей нервной деятельности под влиянием неблагоприятных экстеро- и интероцептивных сигналов. Нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми центрами регуляции вегетативных функций. Повышается секреция соляной кислоты, нарушается микроциркуляция в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, развиваются дистрофические процессы. Под действием стрессорных гормонов нарушается адгезивность клеток слизистой, развивается переваривание слизистой пепсином. Ульцерогенный эффект глюкоортикоидов реализуется через ингибирующее действие на синтез простагландинов, которые ингибируют секрецию соляной кислоты в желудке.
Выделяют патогенетические варианты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
- экзогенная язва;
- пептическая язва;
- трофическая язва;
- гипорегенераторная язва.
Экзогенная язва возникает в результате непосредственного действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки повреждающих факторов внешней среды. В ее развитии наибольшее значение имеют микробные факторы, в частности, Helicobacter pylori. Возбудитель попадает в желудок, внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной поверхности клеток эпителия. Происходит локальный иммунный ответ, при этом образовавшиеся антитела взаимодействуют с поверхностными антигенами бактерий. В результате наблюдается выход в слизистую нейтрофилов с последующим развитием воспаления, образования эрозий и язв.
Пептическая язва возникает в результате переваривающего действия желудочного сока на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают два патогенетических варианта пептической язвы:
- язва, образующаяся в результате повышения агрессивности желудочного сока (увеличение количества сока, его кислотности и переваривающей силы);
- язва, обусловленная уменьшением защитных свойств слизистой оболочки. В этих условиях желудочный сок, обладающий нормальной агрессивностью, оказывает переваривающее действие на измененную слизистую оболочку.
Трофическая язва возникает в результате нарушения питания слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К трофическим язвам относятся:
- сосудистые язвы – образуются вследствие нарушений кровоснабжения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;
- нейрогенные язвы – являются результатом нарушений нервной трофики и развития нейродистрофического процесса.
Гипорегенераторная язва возникает в результате нарушения регенерации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В нормальных условиях покровный эпителий и железистый аппарат полностью обновляется через каждые 5 суток. Если процессы регенерации нарушаются, то вначале образуются поверхностные дефекты – эрозии, а затем более глубокие – язвы.
Развитие гипорегенераторных язв может быть обусловлено:
- действием высоких доз глюкокортикоидов, подавляющих синтез белка и деление клеток;
- белковым голоданием;
- действием ядов – ингибиторов синтеза белка.
Принципы патогенетической терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
воздействие на факторы агрессии и/или защиты; при язвенной болезни, ассоциированной с НР, – его эрадикация;
в необходимых случаях использование в лечении больных лекарственных препаратов, устраняющих диспепсические и/или «психоэмоциональные» симптомы;
коррекция медикаментозного лечения больных с учётом сопутствующих заболеваний;
учёт индивидуальных особенностей больных (возраст и масса тела, переносимость тех или иных медикаментозных препаратов конкретными больными, их активность, т. е. умение обслужить себя, и т. п.).