Задача №3

Хворий 25 років поступив до стаціонару зі скаргами на задишку в покої, яка наростає, сухий кашель, підвищення температури тіла до 39⁰С впродовж останніх двох діб.

Вважає себе хворим впродовж 4-х діб, коли з'явився сухий кашель, підвищена пітливість, загальна слабкість, температури тіла підвищилася до 38,5⁰С. Дільничий лікар призначив ампіцилін 500 мг 3 рази на добу, однак температура тіла не знизилась, з'явилась біль у грудній клітці при глибокому вдиху, наросла задишка. Бригадою швидкої медичної допомоги хворий доставлений до стаціонару.

Загальний стан тяжкий. Свідомість ясна. Артеріальний тиск 100/70 мм рт. ст. Пульс 100 за 1 хвилину, частота дихальних рухів 32 за 1 хвилину.

При огляді відмічається відставання лівої половини грудної клітки при диханні, міжреброві проміжки зліва згладжені. Голосове тремтіння та бронхофонія нище кута лівої легені відсутні. При перкусії в цій зоні перкуторний звук тупий, при аускультації дихальні шуми не прослуховуються.

Загальний аналіз крові. Гемоглобін 122 г/л, лейкоцити 18×10⁹/л (е. 1%, п. 11%, с. 70%, л. 16%, м. 2%). ШОЕ 33 мм/год.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини в нижній відділах лівої легені виявлене гомогенне затемнення з косою верхньою межею, яке досягає рівня ІV ребра. Органи середостіння зміщені праворуч.

1. Встановити попередній діагноз у цього хворого

2. Визначити тактику ведення хворого

Завідувач кафедри

внутрішньої медицини №2

член-кор. АМН України,

д.мед.н., професор К.М. Амосова

Задача 3

У хворого має місце випіт у ліву плевральну порожнину, легенева недостатність ІІІ ст, про що свідчать скарги на задишку, що наростає, дані огляду (згладженість міжреберних проміжків зліва) та фізикального обстеження (відсутність голосового тремтіння, тупий перкуторний звук, відсутність дихальних шумів та бронхофонії в нижніх відділах лівої легені). Діагноз підтверджують дані рентгенологічного обстеження (наявність гомогенного затемнення до рівня ІV ребра з косою верхньою межею, зміщення органів середостіння в здоровий бік).

Діагноз є попереднім та потребує дообстеження хворого, оскільки синдром плеврального випоту часто не є самостійним захворюванням, а ускладнює перебіг цілого ряду захворювань (пневмонії, злоякісних новоутворень, туберкульозу, тромбоемболії легеневої артерії, системних захворювань сполучної тканини та ін.). Враховуючи вік пацієнта, гострий початок захворювання з підвищенням температури тіла, найбільш ймовірною причиною появи однобічного випоту у плевральну порожнину є негоспітальна пневмонія.

Подальша тактика ведення хворого повинна включати:

1. Негайну заміну антибактеріальної терапії на таку, що відповідає діагнозу негоспітальної пневмонії ІІ клінічної групи (комбінацію захищеного амінопеніциліну та макроліду або фторхінолон ІІІ покоління)

2. Проведення плевральної пункції з лікувально-діагностичною метою (впродовж доби).

3. Візуальну оцінку, цитологічне, бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження плевральної рідини з метою підтвердження наявності ексудату (а не трансудату) та визначення його особливостей, які можуть допомогти визначити етіологію процесу.

4. Призначення контрольного рентгенологічного обстеження органів грудної порожнини в прямій та лівій боковій проекції відразу після проведення плевральної пункції з метою визначення наявності та характеру ураження легень.

5. Проведення діагностичної фібробронхоскопії на наступний день після проведення плевральної пункції з метою виявлення специфічного ураження бронхів (при відсутності змін у легенях за даними рентгенологічного дослідження, якими можна пояснити виникнення випоту у плевральну порожнину).

Подальше лікування хворого визначають залежно від результатів обстеження з урахуванням етіології плеврального випоту.