Выделение; 2- пересечение и перевязка брыжеечных сосудов;
3- пристеночная мобилизация кишки
Особенность: если операция выполняется по поводу доброкачественного процесса, то брыжейка захватывается и перевязывается непосредственно вблизи от стенки кишки, что надежно сохраняет кровоснабжение оставшейся части кишки. При злокачественном процессе выполняется клиновидное удаление брыжейки вместе с локальными регионарными лимфоузлами. Кишка мобилизуется на длину резецируемой части, что определяется характером патологического процесса.
Сегментарная резекция кишки (рис. 51).
Удаление кишки всегда проводится на уровне здоровых тканей. При отсутствии явлений непроходимости и гангрены, кишку пересекают почти сразу от границ очага, отступя 2-3 см в каждую сторону. Если опухоль злокачественная, то отступают на 15-20 см в каждую сторону, а при кишечной непроходимости или гангрене на 30-40 см в проксимальном направлении и на 15-20 см в дистальном направлении от видимой границы патологических изменений. После мобилизации кишки на приводящий и отводящий ее отделы часто накладывают кишечные жомы для предупреждения затека кишечного содержимого в рану при наложении швов.
|
|
Рис. 51. Сегментарная резекция кишки
слева – концы кишки пресечены между зажимами,
справа – концы кишки пресечены между аппаратными швами
По линиям резекции в поперечном направлении накладывают прямые зажимы или аппаратные швы под углом к противобрыжеечному краю, что позволяет сохранить хорошее кровоснабжение стенки кишки по линии резекции (рис. 52). Несколько отступя накладывают зажимы на удаляемую часть кишки. Зону пересечения кишки отграничивают от свободной брюшной полости стерильными марлевыми салфетками. Кишку между близлежащими прямым (или аппаратными швами) и грубым зажимами пересекают и удаляют. После пересечения концы кишки со стороны просвета смазываются йодом.
Рис. 52. Пересечение кишки при резекции
слева – правильное пересечение кишки (наклон линии пересечения от брыжеечного края к противоположному), справа – неправильное пересечение кишки
Формирование межкишечного анастомоза (рис. 53). Анастомозируемые концы кишок освобождаются от брыжейки, подводятся друг к другу соответствующими краями и вскрываются электроножом путем пересечения сразу ниже зажимов или скобочных швов. Проводится гемостаз электрокоагуляцией или перевязыванием кровоточащих сосудов стенки кишки. Формируется межкишечный анастомоз. После наложения первого ряда швов на обе губы анастомоза (при двухрядных швах) удаляются салфетки, моются руки и инструменты. Далее зона анастомоза укрывается вторым рядом швов, пальпаторно проверяется проходимость анастомоза, окно в брыжейке ушивается узловыми швами.
|
|
|
1 |
2 |
3 |
Рис. 53. Межкишечный анастомоз
формирование задней (1) и передней (2) губ анастомоза;
ушивание окна в брыжейке (3)
Резекция дивертикула Меккеля
Показания: воспаление, перфорация, кровотечение из дивертикула.
Техника. Если основание дивертикула широкое, то на него в поперечном направлении накладывается зажим, дивертикул над зажимом срезается ножницами или электроножом (рис. 54).
|
|
Рис. 54. Резекция дивертикула Меккеля на зажиме
Не снимая зажима накладывается сквозной обвивной шов с захлестом через зажим. Последний снимают, нить затягивают и завязывают. Сверху накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.
Дивертикул можно иссечь клиновидно под двумя косо наложенными зажимами (рис. 55). Рана кишки ушивается в поперечном направлении.
|
Рис. 55. Клиновидная резекция дивертикула Меккеля
При узком основании дивертикула его “ножку” перевязывают лигатурой, отсекают, а культю погружают в кисетный шов как при аппендэктомии.
Энтеростомия – наложение наружного свища тонкой кишки.
Показания: для энтерального питания (еюностомия) при невозможности наложить желудочный свищ и для разгрузки тонкой кишки (илеостомия), когда все другие методы этого неосуществимы.
Применяются – подвесная еюностомия по Витцелю и Y-образная энтеростомия по Майдлю (рис. 56). По Витцелю – выводят расположенную на 40 см ниже дуодено-еюнального изгиба петлю тощей кишки и вшивают в нее полимерную трубку, погружая наружный конец в серозно-мышечный шов как при гастростомии. Затем кишечную стенки подшивают к брюшине, а трубку к коже. По Майдлю чаще накладывают илеостому с выключением из пассажа пищи 40-50 см подвздошной кишки, выводя дистальный конец кишки на брюшную стенку.
Впоследствии энтеростома закрывается путем ее иссечения из брюшной стенки и восстановления непрерывности кишки межкишечным анастомозом.
|
|
Рис. 56. Энтеростомия
слева – по Витцелю, справа – по Майдлю