Брюшной полости
симптом Кейси-Фриман-Даля (пружины, рыбьего скелета) – поперечная исчерченность тонкокишечной петли за счет отека сладок Керкрингера (рис. 38).
Рис. 38. Симптом пружины при обзорной рентгенографии органов
Брюшной полости
симптом Клойбера (чаши Клойбера)– горизонтальные уровни жидкости с уровнем газа над ним (рис. 39).
Рис. 39. Схема образования чаш Клойбера и поперечной
Тонкокишечной исчерченности
Лечение острой кишечной непроходимости
Лечение больных с различными формами кишечной непроходимости следует рассматривать как единую систему лечебных мероприятий, заключающих на различных этапах (предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, послеоперационный период) коррекцию и восполнение водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений, ликвидацию эндотоксемии, нормализацию моторики кишечника, антибактериальную профилактику (лечение) и иммунотерапию гнойно-септических осложнений.
Основными принципами лечения заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом острой кишечной непроходимости, являются:
госпитализация в экстренное хирургическое отделение больных с клиникой острой кишечной непроходимости или подозрением на данную патологию;
выбор лечебной тактики зависит от формы кишечной непроходимости. Экстренное оперативное вмешательство, то есть, выполненное в течение 2-3 часов с момента поступления, при ОКН показано при наличии перитонеальной симптоматики, клиники странгуляционной тонкокишечной непроходимости, выраженными клиническими признаками 2 фазы течения ОКН. Во всех остальных случаях показано проведение консервативных мероприятий, однако при их неэффективности через 2-3 часа показано срочное оперативное вмешательство.
адекватное оперативное пособие;
комплексное послеоперационное лечение.
Комплекс консервативных мероприятий
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта обеспечивает эвакуацию желудочного и кишечного содержимого. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки. Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии.
Коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови
Дезинтоксикационная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении различных форм острой кишечной непроходимости. В настоящее время большое значение отводится экстракорпоральным методам детоксикации:
гемосорбция осуществляется при помощи трансфузионных препаратов и углеродных сорбентов. Экстракорпоральная очистка крови проводится либо вено-венозным и артерио-венозным способами. Первый способ предусматривает забор крови из подключичной вены с последующей ее "прогонкой" через систему углеродных фильтров и возвращение ее в одну из периферических вен. При артерио-венозном способе забор крови осуществляют через катетеризированную артерию либо брюшную аорту с последующей ее фильтрацией и возвратом в подключичную вену.
экстракорпоральная детоксикационная лимфосорбция – очищение азотсодержащими угольными фильтрами лимфы, полученной при катетеризации грудного лимфатического протока. Различают рециркуляторную и статическую лимфосорбцию. При рециркуляторном способе лимфу собирают в контейнер, где происходит ее очистка, после чего ее возвращают в лимфатическое русло. Статический способ осуществляется путем фракционирования лимфы на форменные элементы и лимфоплазму, их раздельным очищением в системе фильтров и последующей реинфузией.
энтеросорбция (кишечный лаваж, кишечный диализ) заключается во введении через назоинтестинальный зонд в просвет кишки смесей сорбентов с последующим удалением содержимого кишечника. Для проведения данного метода используются двухпросветные кишечные дренажи для раздельного введения энтеросорбентов и аспирации кишечных масс. Используют активные (содержимое из просвета кишечника удаляется при помощи водоструйных отсосов, вакуум-аспираторами) и пассивные (кишечное содержимое самостоятельно оттекает через установленный зонд) способы кишечного диализа. В зависимости от введения сорбентов различают фракционированную и постоянную энтеросорбцию. Данный метод позволяет производить нейтрализацию не только эндотоксинов, но и патогенных микроорганизмов. Энтеросорбция по эффективности не уступает экстракорпоральной детоксикации, по некоторым показателям (не вызывает повреждения форменных элементов и потери плазменного компонента крови, не дает побочных эффектов, не требует дорогостоящего оборудования) даже превосходит эти методы. При проведении кишечного диализа в качестве сорбентов могут использоваться препараты на основе поливинилпирралидона (энтеросорб, энтеродез), декстраны (гемодез, полидез, реополиглюкин), полифепан.
Антибактериальная терапия и профилактика являются неотлемлимой частью лечебной тактики ОКН. Оперативные вмешательства при данной патологии относятся к разряду контаминированных и "грязных". Кроме того, ряд заболеваний тонкой кишки (перфорация тонкой кишки, деструкция дивертикула Меккеля, болезнь Крона, ишемия кишечника вследствие ОКН, нарушений мезентериального кровообращения) являются причинами возникновения перитонита и абдоминального сепсиса. Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие деструктивного (воспалительного) процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений при ОКН, не осложненной явлениями перитонита, целесообразно использование антибактериальных препаратов группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов I-III поколений как в пред -, так и послеоперационном периодах.
Назначение антибактериальной терапии проводится при наличии клиники перитонита, возникающего в запущенных стадиях ОКН, при деструкции стенки органов, с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к противомикробным препаратам.
В комплексном лечении больных данной группы применяются следующие схемы сочетания антибиотиков:
препараты выбора:
аминогликозиды + полусинтетические пенициллины (линкомицин) + метронидазол;
аминогликозиды + клиндамицин;
цефалоспорины III поколения + метронидазол;
цефалоспорины IV поколения + метронидазол;
альтернативный режим:
препараты группы карбопенемов;
фторхинолоны + метронидазол;
тикарциллин/клавуланат.
Симптоматическая терапия направлена на компенсацию сопутствующей патологии, нормализацию функциональной активности тонкой кишки, купирование болевого синдрома.
Особенности оперативного лечения ОКН
Важным моментом является адекватный хирургический доступ. Типичным доступом при явлениях ОКН является средне-срединная лапаротомия, но в зависимости от интраоперационной ситуации он может быть расширен как кверху до мечевидного отростка, так и книзу до лонного сочленения. При повторных операциях на органах ЖКТ зачастую вход в брюшную полость затруднен за счет развития в ней спаечного процесса, при этом разделение спаек необходимо производить с особой осторожностью, т.к. к послеоперационному рубцу в большинстве случаев подпаяны петли кишечника.
После доступа в живот осуществляют следующие мероприятия:
Эвакуация выпота.
Блокада корня брыжейки, что позволяет купировать явления повышенного раздражения рефлексогенных зон.
Последовательная и полная ревизия органов брюшной полости, выявление причины и уровень ОКН.
Устранение причин ОКН.
Оценка жизнеспособности кишечника в зоне непроходимости, определение объема вмешательства на кишечнике.
Определение показаний к дренированию кишечника и брюшной полости.
7. Ушивание операционной раны.
Основной задачей оперативного вмешательства при ОКН является устранение непроходимости. При этом объем операции определяется характером заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки (деторсия), при инвагинации произвести расправление органов, входящих в состав инвагината (дезинвагинация). Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта.
После устранения причин необходимо оценить состояние кишечной петли, вовлеченной в патологический процесс. В одних случаях (при отсутствии признаков некроза) на этом этапе операция может быть завершена, в других случаях возникают показания к сегментарной резекции кишки. Именно на этом этапе возникают большие трудности, а на плечи хирурга ложится большая ответственность за жизнь больного. Некротические изменения стенки кишки обусловлены нарушением кровоснабжения стенки кишки и, как правило, начинаются в слизистой оболочке. Дополнительные методы диагностики (интраоперационная ангиография, пульсомоторография, трансиллюминационная ангиотензометрия), основанные на определении сохранности внутристеночного кровотока, не нашли широкого применения по причине возникновения осложнений, трудоемкости и наличия дорогостоящей аппаратуры. Поэтому в большинстве случаев хирург руководствуется визуальными методами оценки жизнеспособности кишки:
цвет кишки – синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке;
состояние серозной оболочки кишки – в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая, а при некрозе она становится отечной, тусклой, матовой.
состояние перистальтики – ишемизированная кишка не сокращается, при чем механическое раздражение кишечной стенки (пальпация и поколачивание) не инициируют перистальтическую волну;
пульсация артерий брыжейки – отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.
В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все вышеперечисленные признаки выражены, целесообразно провести «реанимационные» мероприятия, целью проведения которых является восстановление кровообращения в кишке. Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.). Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции.
Еще одной особенностью хирургического лечения ОКН является проведение дренирования тонкой кишки, целью которой являются:
уменьшение явлений эдотоксикоза путем удаления токсического содержимого из кишечника при ее интубации (декомпрессионная интубация) либо детоксикационной терапией при кишечном диализе (декомпрессионно-детоксикационная интубация);
профилактика несостоятельности кишечных швов и восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде (профилактическая интубация);
предупреждение рецидива спаечной болезни брюшной полости (каркасная интубация);
воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности и раннее энтеральное питание больного (лечебная интубация).
Декомпрессионная интубация проводится в течение 1-2 суток, после чего назоинтестинальный зонд удаляют.
Декомпрессионно-детоксикационная интубация при ОКН в сочетании со стойким парезом или перитонитом проводится не менее 4-7 суток.
Профилактическая интубация показана в течение 5-6 суток.
Для поддержания каркасной функции при спаечном процессе с частыми рецидивами ОКН зонд удаляют не ранее чем через 7 суток.
Показания для интубации кишечника:
парез тонкой кишки (расширение кишечной петли более 5см, выраженный отек стенки кишки);
резекция или ушивание кишки в условиях перитонита;
релапаротомия по поводу послеоперационной непроходимости;
повторные операции при спаечной кишечной непроходимости;
недостаточность баугиниевой заслонки.
Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.
Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот способ часто называют именем Вангенстина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot, хотя имеются данные, что первыми данный способ интубации кишки зондом Эббота-Миллера во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком способа считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.
Способ, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith (1956) и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), заключается в интубации тонкой кишки через гастростому и показан пациентам, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
Дренирование тонкой кишки через энтеростому. Данный способ является лишь исторически значимым, широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. В настоящее время он является наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы.
Способы дренирования тонкой кишки:
по Житнюку – ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому;
по Baker – антеградное дренирование через еюностому;
по White – раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому.
Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому по Sheide может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Его недостатком является сложность проведения зонда через баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом данного способа является предложенный И.С. Мгалоблишвили метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.
Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.
Вышеперечисленные способы дренирования являются хорошим подспорьем в лечении больных с ОКН, однако, все они не исключают возможность развития осложнений. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства.
С целью профилактики развития осложнений, развивающихся при удалении зонда, предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988).