3.2. Частная хирургическая энтерология
3.2.1. Врожденные аномалии тонкой кишки
В данном разделе будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся в хирургической практике заболевания тонкой кишки, причинами которого являются нарушения внутриутробного развития, хромосомные изменения. В большинстве случаев аномалии развития кишечной трубки диагностируют в младенческом и раннем детском возрасте, что относится к разделу детской хирургии. Однако врачи общехирургического профиля зачастую встречаются с врожденной патологией тонкого кишечника, что объясняется трудностями диагностики в детском возрасте, стертым клиническим течением данных заболеваний.
Аномалии желточного протока
Желточный проток (ductus omphalo-entericus), являясь составной частью пупочного канатика, соединяет кишечник плода с желточным мешком и служит для питания эмбриона в первые недели внутриутробного развития. Облитерация этого протока происходит через 3-5 месяцев. Аномалии, возникающие при нарушении процессов обратного развития желточного протока, представлены на рисунке 34.
Свищи пупка разделяются на полные (проток открыт на всем протяжении) и неполные (возникают при нарушении облитерации дистального отдела протока).
Диагностика свищей пупка не требует сложных клинических исследований и дорогостоящих манипуляций. Диагноз ставится на основании оценки выделений из пупка, зондировании и визуальной оценки свищевого хода, фистулографии.
При наличии полного пупочного свища у новорожденного визуализируется аномально утолщенный пупочный канатик и расширенное пупочное кольцо. Отпадение пуповинного остатка задерживается, после чего в центре пупочной ямки выявляется свищевое отверстие со слизистой оболочкой и кишечным отделяемым. При наличии широкого и длинного свищевого хода возможно развитие эвагинации кишечника и явлений острой кишечной непроходимости. Для неполного пупочного свища характерны скудные серозные, серозно-сукровичные выделения из пупка («мокнущий пупок»).
Лечение пупочных свищей зависит от вида свищевого хода и развития осложнений. При полных свищах показано оперативное вмешательство незамедлительно после установления диагноза с целью профилактики возникновения осложнений (кровотечение, инфицирование, эвагинация, кишечная непроходимость). После лапаротомии производят ревизию органов и прилежащих тканей, производят иссечение свища на всем протяжении от пупка до подвздошной кишки.
При неполных пупочных свищах показания к оперативным методам лечения наступают лишь в тех случаях, когда проводимые консервативные методы лечения оказываются неэффективными, либо развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны). В этом случае производят иссечение свищевого хода (при отсутствии осложнений) либо вскрытие, санация, дренирование, тампонирование очагов при гнойных осложнениях. Консервативные мероприятия включают ванны со слабым раствором калия перманганата, обработку растворами перекиси водорода, 3%-ным раствором йода, повязки с антисептиками.
а
|
в |
б |
г |
Рис. 34. Аномалии желточного протока
а- полные и б- неполные пупочные свищи, в- дивертикул Меккеля,
г- энтерокистома.
Дивертикул Меккеля (описан в 1809 г. немецким анатомом Й. Меккелем) представляет собой необлитерированную проксимальную часть желточного протока. Форма и расположение дивертикула Меккеля разнообразны, однако чаще всего представляет собой мешкообразное выпячивание участка кишечной стенки на противобрыжеечном крае подвздошной кишки и может располагаться на расстоянии от 10-30 до 120 см от баугиниевой заслонки.
Наличие дивертикула Меккеля чаще всего протекает бессимптомно и может клинически не проявляться в течение всей жизни, его могут выявлять в качестве интраоперационной находки либо во время патологоанатомического исследования. При развитии осложнений (рис. 35) со стороны дивертикула развиваются полисимптоматические состояния, зачастую ставящие в тупик не только хирургов, но и специалистов различного профиля. Не только разнообразие клинических симптомов, но и малая доступность существующих методов диагностики приводят к большому количеству врачебных ошибок.
а |
б
|
в |
г |
Рис. 35. Возможные осложнения дивертикула Меккеля
а- перекрут, б- инвагинация, в- заворот кишечника,
г- странгуляционная кишечная непроходимость
Осложнения дивертикула Меккеля:
острый дивертикулит: катаральный, флегмонозный, гангренозный;
кровотечение;
острая кишечная непроходимость: странгуляция, инвагинация, ущемление в грыже (грыжа Литтре);
малигнизация.
перфорация.
перитонит.
Острый дивертикулит, как правило, развивается при обтурации узкого основания дивертикула (каловым камнем, паразитами, инородными телами, слизью), при его перекруте. Острый дивертикулит не имеет специфической симптоматики, чаще всего его течение клинически напоминает острый аппендицит по причине близкого анатомического расположения дивертикула Меккеля и червеобразного отростка.
Кровотечение зачастую возникает не в результате патологических процессов в стенке дивертикула, приводящих к нарушению целостности капилляров и артериол, а по причине дистопии клеток желудка и поджелудочной железы (до 80% случаев) в его слизистую оболочку, что приводит к эрозивно-язвенным процессам с повреждением подслизистых сосудов. Характер кровотечения из дивертикула Меккеля может иметь различный характер (от массивного до незначительного многократно рецидивирующего).
Перфорация и перитонит редко являются самостоятельными осложнениями дивертикула Меккеля и развиваются на фоне его перекрута, острого деструктивного дивертикулита, кишечной непроходимости. В редких случаях перфорация может наступить на фоне нарушенного питания стенки (первично-сосудистый компонент у пожилых больных с распространенным атеросклерозом).
Лечение
При возникновении осложнений и во всех случаях интраоперационной находки дивертикула Меккеля показано его удаление. Однако в зависимости от ситуации объемы оперативного вмешательства могут быть различными: от обычной резекции дивертикула, до удаления участка кишки с дивертикулом и формирования межкишечного анастомоза (при формировании воспалительных инфильтратов, абсцессов, перфорации дивертикула по брыжеечному краю кишки с повреждением питающих кишечную стенку сосудов). Способ резекции дивертикула зависит в большей степени от его формы. Если он имеет узкое основание (до 1см), его перевязывают, отсекают и погружают культю в стенку кишки, аналогично погружению культи червеобразного отростка при аппендэктомии. При широком основании производят иссечение дивертикула с наложением швов на его основание и поперечных швов на кишку как ручным, так и механическим способом (при помощи сшивающих аппаратов).
Киста желточного протока представляет собой замкнутую полость в средней части желточного, которая возникает при облитерации дистального и проксимального концов протока. Клиническое течение обычно бессимптомное, иногда характеризуется возникновением болей неопределенного характера при увеличении кисты в размерах. При возникновении осложнений (нагноение, острая кишечная непроходимость) появляются характерные жалобы. Диагностика данной патологии исключительно трудоемкая. Диагноз кисты желчного протока возможно подтвердить при УЗ диагностике, однако УЗ признаки носят неспецифический характер (кистозное образование брюшной полости).
Лечение данного вида аномалии оперативное и показано после установления диагноза. Операция направлена на профилактику развития осложнений и предусматривает иссечение кисты.