56. Опіатна та неопіатна антиноцицептивні системи організму, їх значення

До антиноцицептовної (протибольової) нейрогуморальної системи належать нервові структури, сконцентровані, очевидно, переважно в стовбурі мозку. Сигналом для їх запуску є тривале й стійке збільшення інтенсивності больових сигналів.

Центральне місце в антиноцицептивній системі посідають нейрони, які містять ендогенні опіати – опіоїдні пептиди (ендорфін, метефалін, лейкефалін). Так нейрони префронтальної кори є енкефалічними. У гіпоталамічни нейронах містяться бета-ендорфіни і динорфін-альфа-неендрофін. Нейрони сірої речовини є енкефалін- і динорфінергічними.

Опіоїдні пептиди вперше було виділено з мозку в 70-х роках ХІХ ст. Вивчення молекул едорфінів засвідчило, що уних є спільна частина для всіх похідних морфіну. Саме вона потрібна для зв’язку із специфічними рецепторами нейронів (оплатними рецепторами), які виявлено у великий кількості в СМ, медіальних ядрах таламуса, гіпоталамусі, лімбічних структурах, фронтальній корі тощо. Подразнення цих ділянок зумовлює сильний знеболювальний ефект.

Доведено, що опіоїдні пептиди є модуляторами звільнення медіаторів у нейросекреторних структурах мозку і взаємодіють при цьому як із нейромедіаторами, так і з нейропептидами. Доведено, що опіоїдні пептиди модулють синаптичну передачу в СМ, а саме: передачу сигналів, пов’язану з больовою чутливістю, і звільнення речовин з закінчень сенсорних нервів.

Завдяки взаємодії нейрофізіологічних і нейрохімічних механізмів в організмі функціонує 4 антиноцицептивні (анальгезивні) системи.

І. Нейронна опіатна анальгезивна система. Її утворюють енкефалінергічні нейрони трьох рівней: спинного, подовгастого і середнього мозку.

ІІ. Гормональна опіатна анальгезивна система. Складається з п'яти рівней: спинний мозок, подовгастий мозок, середній мозок, гіпоталамус, аденогіпофіз. В аденогіпофізі вивільняється β-ліпотропін, з якого утворюється β-ендорфін. Останній поступає в кров, досягає нервових структур і гальмує ноцицептивні нейрони спинного мозку і таламуса.

ІІІ. Нейронна неопіатна анальгезивна система. Представлена моноамінергічними структурами стовбура мозку: серотонінергічними, норадреналінергічними, дофамінергічними. Ці структури знаходяться в ядрах шва, голубій плямі. центральній сірій речовині.

ІУ. Гормональна неопіатна анальгезивна система. Активується при стрес-реакції. Важливим її елементом є вазопресин, який виділяється клітинами гіпоталамуса в нейрогіпофіз, кров, спинномозкову рідину, а також безпосередньо в різні структури мозку: таламус, гіпокамп, мозочок, мигдалевидне тіло, чорну субстанцію, ретикулярну формацію.

Антиноцицептивними або анальгезивними називаються природні механізми. які відмежовують больові відчуття. Вони пригнічують проведення больових сигналів на всіх рівнях нервової системи, які беруть участь у формуванні почуття болю.

57. Фізіологічні механізми знеболювання

Існуючі підходи передбачають психологічні, фізичні, фармакологічні, нейрохірургічні заходи, а також поведінкову терапію

1) психологічні;

Кожна людина здатна протистояти болю, хоча і не може припинити або зменшити його інтенсивність. Вона може обмежити його вплив на психіку. Легше переносити біль, коли переключитися на справу, що потребує напруженої розумової діяльності, тощо. Поведінка людини під час болю, як вважають багато фахівців, не завжди є адекватною, оскільки вона визначається її реакцією на відчуття болю. Помічено, що при хронічному болю, якщо пацієнти не отримують ніякої допомоги, вони ніби звикають до нього і не звертають уваги на больові відчуття. Зараз частіше стали використовувати "поведінкову терапію" для боротьби з хронічним болем. Людина за допомогою "біологічного зворотного зв'язку" може позбавитись його (наприклад, при мігрені).

2) фізичні (фізіотерапія, акупунктура і т.п.);

Ефективними при болю можуть бути голковколювання (акупунктура), електропунктура та інші методи рефлексотерапії. Вважають, що знеболювальний ефект грунтується на тому, що стимулюється вироблення гіпоталамо-гіпофізарною системою бета-ендорфінів, які блокують больові сигнали, котрі йдуть до вищих центрів. Останнім часом набув також поширення холодовий наркоз, або гіберкація, штучна гіпотермія.

3) фармакологічні;

Лікарські препарати (наприклад, новокаїн, лідокаїн, анальгін та ін.) можуть діяти на багатьох рівнях – на генерацію і проведення потенціалів дії (імпульсів) у больових волокнах (місцева анестезія) або блокувати передачу активності вихідними шляхами (наприклад, люмбальна анестезія). Можна пригнітити збудливість центральних нейронів (як це буває при ефірному інгаляційному наркозі), вплинути на структури "емоційного мозку" (седативні препарати). Зараз також пригнічують біль шляхом електростимуляції через шкіру або через вживлені електроди у сенсорні шляхи і ядра.

4) нейрохірургічні.

До хірургічних методів лікування з приводу болю належать перерізування відповідного чутливого нерва вище від місця виникнення болю (периферична невротомія), перетин болепровідних шляхів у спинному мозку (лордотомія, комісури, бульбарна трактотомія) тощо. Особливе місце посідають операції на великому мозку. Мета їх полягає у тому, щоб розірвати зв'язки між таламусом і корою великого мозку, де формується об'єктивне відчуття болю. До них належать стереотаксична операція на ядрах таламуса (таламектомія), розтин нервових волокон у глибині лобної частки, які зв'язують її з таламусом (лобна лейкотомія), видалення кори задньої центральної звивини і відділів тім'яної частки, які прилягають до неї, кори скроневої частки і нижніх відділів лобної. Коло операцій при больових проявах значно ширше і не обмежується втручанням тільки на нервовій системі.

З позицій теорії «ворiт», ефективність акупунктурного знеболювання пояснюється тим, що при цьому йде iмпульсацiя в антиноцицептивну систему, зокрема, відбувається активація центральноi сіроi околоводопровiдноi речовини (ЦСОР), в результаті чого гальмується потiк ноцицептивної iмпульсацiї - як за рахунок прямого впливу ЦСОР на нейрони 2-3 желатинозної субстанції, так і за рахунок опосередкованого впливу: показано, що при акупунктурi підвищується утримання в крові ендогенних опiоiдiв. Думають, що подібний ефект має місце при використанні черезшкiрної електростимуляцiї не тільки за рахунок активації шкірних рецепторів, але і за рахунок підвищення активності ЦСОР.

Відповідно до теорії Р. Мелзака, ноцицептивнi імпульси теж впливають на активність нейронів желатинозної субстанції (нейронів 2 і 3 шарів по Рекседу) - вони гальмують ці нейрони (за допомогою інших гальмiвних нейронів) і тим самим знiмають гальмуючу дію желатинозної субстанції на проведення ноцицептивноi iмпульсацii. Таке явище називається полегшенням. Якщо потік імпульсів ноцицептивного походження дуже високий, то ні хімічні речовини, ні інші компоненти антиноцицептивної системи не спроможні гальмувати потік і тому виникає відчуття болю.

В даний час розроблені методики знеболювання, в тому числі, на основі уявлень про механізми больових відчуттів та існування антиноцицептивної системи.