Ответы к ситуационным задачам:

1. диагноз – ортодромная атриовентрикулярная реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW; тактика правильная; причина ухудшения – формирование фибрилляции предсердий с антероградно проводящим дополнительным путем под действием АТФ; метод выбора – электроимпульсная терапия, но не введение антиаритмических средств.

2. диагноз – желудочковая тахикардия; тактика нерациональная: врач не рассмотрел возможность ЭИТ, неадекватный выбор дозы и схемы назначения препаратов; дозы антиаритмических средств: 150 мг лидокаина, амиодарон 450 мг (150 мг болюсно с дальнейшим инфузионным введением 300 мг), прокаинамид предпочтительно вводить с мезатоном, учитывая низкий резерв АД.

3. дигиталисная интоксикация; терапия – отмена дигоксина, назначение Fab-фрагментов антител к дигоксину, введение препаратов калия внутривенно.

4. класс ОСН по Кillip – IV, введение допамина со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин или левосимендана 12-24 мкг/кг в течение 5 минут с переходом на длительное непрерывное введение со скоростью 0.1 мкг/кг/мин.

5. трепетание предсердий с фиксированным AV-проведением 2:1 c переходом к проведению 1:1 вследствие наличия у хинидина холинолитического действия; необходимо было предварительно назначить препарат, ухудшающий AV-проведение, например, верапамил или дигоксин внутривенно.

6. терапия лидокаином не показана в виду низкой градации желудочковых экстрасистол; существенно возрастает риск асистолии желудочков.

7. введение М-холиноблокаторов не показано, необходима временная электрокардиостимуляция.

8. необходимо было продолжить терапию антиаритмическими препаратами, так как ЭКС в данном режиме не исключает появление пароксизмов фибрилляции предсердий; брадикардия не возможна вследствие наличия у пациента ЭКС.

9. неадекватная доза атропина; развился синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

10. не проводилась титрация дозы препарата до максимальной; развитие желудочковой тахикардии типа torsades de pointes вследствие удлинения интервала QT соталолом; введение препаратов магния, в частности, сульфата магния внутривенно).

4. Решить тесты для контроля конечного уровня знаний

1. Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:

А	Б	В	Г	Д
если верно 1,2,3	если верно 1,3	если верно 2,4	если верно 4	если верно все

1. Укажите условия правильного назначения препарата АТФ при AV-узловой реципрокной тахикардии:

1. только внутривенно;

2. в разведении физиологическим раствором 1:10;

3. в дозе 10 мг (1 мл 1% раствора);

4. повторное назначение препарата при отсутствии эффекта противопоказано.

2. Дизопирамид по сравнению с хинидином (оба препарата относятся к IA классу):

1. гораздо реже вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ;

2. не повышает уровень дигоксина в крови;

3. обладает более выраженным антихолинергическим действием;

4. в большей степени оказывает отрицательный инотропный эффект.

3. Для лечения желудочковых аритмий, угрожающих нарушением гемодинамики, при дигиталисной интоксикации могут применяться:

1. лидокаин (100 мг внутривенно болюсно);

2. прокаинамид (1000 мг внутривенно болюсно в течение 10 минут);

3. фенитоин (100 мг внутривенно медленно);

4. верапамил (10 мг внутривенно болюсно).

4. Использование амиодарона в качестве препарата, замедляющего AV-проведение, у больных с затянувшимся (более 48 часов) пароксизмом фибрилляции предсердий при подготовке их к плановой кардиоверсии нежелательно вследствие:

1. парадоксального ускорения AV-проведения;

2. развития периферической нейропатии;

3. возможного нарушения функции щитовидной железы;

4. незапланированного восстановления синусового ритма.

5. Риск развития тяжелых, часто фатальных, аритмий значительно повышается при совместном применении допамина с:

1. тромболитиками (например, альтеплазой);

2. хинидином;

3. прямыми антикоагулянтами (нефракционированный гепарин);

4. трициклическими антидепрессантами.

6. ЭКГ-критериями отмены дигоксина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и ХСН являются:

1. появление желудочковой экстрасистолии по типу бигемении;

2. развитие AV-блокады III степени (синдром Фредерика);

3. появление парных желудочковых экстрасистол;

4. корытообразное смещение сегмента ST.

7. Укажите, какие обозначения скоростей введения допамина используются в повседневной клинической практике:

1. “сосудистая”, при которой превалируют альфа-стимулирующие эффекты;

2. “почечная”, при которой избирательно стимулируется почечный кровоток;

3. “сердечная”, при которой оказывается положительное действие на β₁-адренорецеп­торы;

4. “печеночная”, при которой избирательно стимулируется печеночный кровоток.

8. Препаратами выбора для купировании пароксизма фибрилляции предсердий у больного, имеющего, по данным ЭХО-КГ, низкую фракцию выброса (<40%), являются:

1. дизопирамид;

2. лидокаин;

3. пропранолол (обзидан);

4. амиодарон.

9. Какие методы исследования необходимо проводить регулярно пациенту, осуществляющему прием амиодарона на постоянной основе:

1. . рентгенография органов грудной клетки (или флюорография);

2. электрокардиография;

3. биохимический анализ крови с определением активности ферментов, локализующихся преимущественно в гепатоцитах;

4. компьютерная томография брюшной полости.

10. Сердечные гликозиды при ХСН, обусловленной амилоидозом сердца:

1. высокоэффективны,

2. неэффективны,

3. реже, чем при СН ишемической этиологии, приводят к развитию дигиталисной интоксикации;

4. могут утяжелять состояние больного.

2. Ответьте на вопросы, следуя инструкции.

Верно или неверно каждое из приведенных утверждений? Если верны оба утверждения, имеется ли между ними причинная зависимость?

Ответ	Утверждение 1	Утверждение 2	Связь
А	верно	верно	есть
Б	верно	верно	нет
В	верно	неверно	нет
Г	неверно	верно	нет
Д	неверно	неверно	нет

11. Использование хинидина безопасно в отношении развития желудочковой тахикардии типа torsades de pointes, так как хинидин относится к IA классу антиаритмических средств.

12. Дигоксин используется при AV-узловой экстрасистолии, так как он рефлекторно ухудшает скорость проведения по AV-соединению.

13. Бета-блокаторы по сравнению с недигидропиридиновыми антагонистами кальция в большей степени урежают ритм желудочков у пациентов с фибрилляцией предсердий, так как им присуще свойство скрытого проведения через AV-узел.

14. Сердечные гликозиды не показаны к использованию в остром периоде ИМ, так как они усиливают ишемию миокарда, увеличивая его потребность в кислороде.

15. Первоочередной задачей при пароксизме тахисистолической формы фибрилляции предсердий является урежение ЧСС путем использования верапамила, так как это не только облегчает переносимость аритмии, но и предотвращает возможное развитие тахикардии при использовании в дальнейшем антиаритмических препаратов IA класса.

16. Амиодарон вызывает увеличение частоты синусового ритма, так как этот препарат сенсибилизирует клетки синусового узла к действию катехоламинов.

17. Ингибиторы фосфодиэстеразы, согласно рекомендациям, предлагаются для лечения больных ХСН, так как они достоверно снижают смертность данной категории больных.

18. Лидокаин необходимо использовать у всех пациентов в остром периоде инфаркта миокарда, так как препарат достоверно снижает вероятность развития потенциально фатального осложнения – фибрилляции желудочков.

19. Рекомендуемая терапевтическая концентрация дигоксина в сыворотке крови – в пределах от 1 до 4 нг/мл, так как при большей концентрации резко возрастает риск интоксикации, а при более низкой эффективность лечения оказывается недостаточной.

20. При ИМ, осложненным тяжелым кардиогенным шоком, допамин вводят со скоростью не более 2 мкг/кг/мин, так как именно при такой режиме инфузии максимально увеличивается ударный объем сердца.

Ответы к тестовым заданиям:

1. Б

2. Д

3. Б

4. Г

5. В

6. A

7. A

8. Г

9. A

10. В

11. Г

12. Г

13. A

14. A

15. A

16. Д

17. Д

18. Г

19. Г

20. Д