5. Подведение итогов занятия

6. Задание на дом. Литература

Основная:

1. В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев "Клиническая фармакология и фармакотерапия."учебник для вузов ГЭОТАР- Медиа 2006 2-е издание исправленное.

Дополнительная:

2. Лекарственные средства. 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм. Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания. Под ред. М.А.Клюева. Изд.11, доп. и перераб. Книжный дом Локус; РИПОЛ классик. М., 2005. 768 с.

3. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1104 с.

4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2000.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей: М.Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2005. – 608 с.

6. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 8. М., 2007

7. Справочник Видаль. М., 2007

8. РЛС. Энциклопедия лекарств. Выпуск 15. М., 2007

9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 7.-М., 2006.

10. Лекарственные средства. – Вып.3. Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 753 с.

11. Руководство по рациональному использования лекарственных средств/ под ред. А.Г. Чучалина, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 768 с.

12. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. Для практикующих врачей/ Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисов, Е.Е. Гогин и др./ Под общ. Ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Борисова. – М.: Литтера, 2004 – 972 с.

13. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1104 с.

Тема: клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на миокард

1. Выписать рецепты:

Хинидин, прокаинамид, лидокаин, пропафенон, пропранолол, метопролола тартрат, амиодарон, верапамил, АТФ, добутамин, левосимендан, дигоксин, строфантин.

2. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление листов назначений стационарным больным, составление выписных эпикризов, включающих информацию о лечении, оценка качества фармакотерапии (рациональность выбора комбинации ЛС, адекватность дозового и курсового режима, соответствие стандартам и протоколам лечения), составление рекомендаций по амбулаторному лечению).

3. Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

1. Больная 48 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на учащенное сердцебиение, головокружение, выраженную слабость. Ранее также возникали подобные приступы, купировавшиеся самостоятельно. Состояние больной средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС около 160 в минуту, АД 135/85 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 162 в минуту, предсердная активность не выявляется. В отделении, учитывая неэффективность вагусных проб, внутривенно болюсно (в течение 2-3 секунд) без разведения введено 10 мг АТФ. Сразу же после введения препарата больная отметила чувство нехватки воздуха, жар в груди. АД – 35/10 мм.рт.ст. По ЭКГ-монитору (II отведение): тахикардия с нерегулярными широкими комплексами QRS (ширина комплекса 160 мс) с частотой 260 в минуту. Установите диагноз, оцените правильность тактики врача, укажите возможные причины ухудшения состояния больной после парентерального введения АТФ. Какова дальнейшая тактика врача?

2. Больной, 70 лет, поступил в ОРИТ с жалобами на выраженную слабость. Состояние больного тяжелое. Повышенного питания, масса тела 100 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон, тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 150 в минуту, колебания звучности I тона, АД 100/70 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными широкими комплексами QRS (графика блокады правой ножки пучка Гиса, ширина комплекса 150 мс) частотой 154 в минуту, единичные сливные сокращения. Дежурным врачом внутривенно болюсно под мониторным контролем введено 80 мг лидокаина. Так как синусовый ритм не был восстановлен, через 5 минут осуществлено введение амиодарона 150 мг внутривенно болюсом без эффекта. Кардиоверсия была произведена только применением прокаинамида 1000 мг внутривенно в течение 5 минут. После восстановления ритма АД – 30/10 мм.рт.ст, что потребовало инотропной поддержки адреномиметиками. Установите диагноз, оцените правильность тактики врача, какие дозы применявшихся антиаритмических препаратов необходимо было использовать, если недоступна ЭИТ?

3. Больной, 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, отеки стоп, голеней. В анамнезе дилатационная кардимиопатия, манифестировавшая два года назад. В последнюю неделю в связи с ухудшением состояния осуществлялся бесконтрольный прием дигоксина. Объективное состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, нормогидратичные. Над легкими везикулярное ослабленное дыхание, больше в базальных отделах, в нижнее-боковых отделах незвучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках, аритмичные с ЧСС 56 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см. Отек стоп, голеней. На ЭКГ: брадисистолическая форма фибрилляции предсердий с ЧСЖ 55 в минуту, частая политопная желудочковая экстрасистолия. Концентрация дигоксина в крови 4,4 нг/мл. ионов калия – 4,8 ммоль/л, креатинина – 110 мкмоль/л. С чем связаны возникшие нарушения ритма? Лечение?.

4. Больной, 55 лет поступил в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, общую слабость длительностью более 10 часов. Состояние больного тяжелое. Пониженного питания, масса тела 60 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 100 в минуту, АД 70/55 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда переднесептальной области ЛЖ. Предложите наиболее рациональную терапию ОСН с учетом класса по Killip, если стационар не располагает кардиохирургической службой.

6. Больной, 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, выраженную слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС около 140 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 142 в минуту, предсердная активность – определяются волны F. Назначен хинидин по схеме 400 мг одномоментно per os, в дальнейшем по 200 мг каждые 2 часа. Через 10 часов от начала терапии состояние больного резко ухудшилось – АД 70/50 мм.рт.ст, ритм правильный с частотой около 250 в минуту. На снятой ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 260 в минуту, выявление предсердной активности затруднительно. Установите диагноз и укажите возможные причины ухудшения состояния больного. Как можно было избежать подобного осложнения терапии хинидином?

7. У больного, 38 лет, с крупноочаговым Q-позитивным инфарктом миокарда переднесептальной области ЛЖ после проведения успешной тромболитической терапии регистрируются по ЭКГ-монитору частые мономорфные желудочковые экстрасистолы II класса по Lown-Wolf. Назначена терапия лидокаином 160 мг 4 раза в сутки. Оцените лечебную тактику и укажите, риск развития какого нарушения ритма сердца существенно возрастает у данного пациента на фоне применения лидокаина.

8. Больная 62 лет, поступила в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, тошноту, рвоту, общую слабость. Состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание; тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 70 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. На ЭКГ: AV-блокада III степени, синусовая тахикардия с ЧСС 105 в минуту, замещающий ритм из AV-соединения с частотой 40 в минуту, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда задней стенки ЛЖ с переходом на ПЖ.

Предложите наиболее рациональную терапию нарушения ритма у данного пациента. Укажите дозы препаратов.

9. Пациенту, 48 лет, с идиопатическим синдромом слабости синусового узла, протекающего в виде клинико-электрокардиографического варианта синдрома брадикардии-тахикардии, был установлен электрокардиостимулятор в режиме VVI (on demand). Участковый терапевт отменил пациенту поддерживающую антиаритмическую терапию пропафеноном, посчитав наличие ЭКС достаточным для предотвращения развития нарушений ритма. Вскоре у больного возник пароксизм фибрилляции предсердий. Оцените лечебную тактику терапевта. Какие антиаритмические препараты, обычно используемые для купирования пароксизма фибрилляции предсердий, не показаны данному пациенту из-за риска развития выраженной брадикардии?

10. Течение острого периода инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ у пациента, 78 лет, осложнилось AV-блокадой III степени с замещающим идиовентрикулярным ритмом частотой 32 в минуту (тромболитическая терапия больному не проводилась). Больной предъявлял жалобы на головокружение, резкую слабость. Врачом был назначен атропин по 1 мг подкожно 4 раза в сутки. Несмотря на проводимое лечение, у больного отмечалась ригидность ритма сердца, и на вторые сутки ИМ развился эпизод потери сознания, сопровождавшийся клоническими судорогами, продолжительностью около 50 секунд. Оцените лечебную тактику и укажите возможные причины ухудшения состояния больного Учтите, что стационар не располагает возможностью проведения временной ЭКС.

11. Пациентке, 48 лет, назначена поддерживающая антиаритмическая терапия соталолом 240 мг/сутки с целью профилактики развития повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. На третьи сутки от момента начала терапии состояние больной резко ухудшилось – появилась резкая слабость, одышка; на экстренно снятой ЭКГ: двунаправленная нерегулярная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением комплексов QRS частотой 220 в минуту. Оцените лечебную тактику и укажите возможные причины ухудшения состояния больного. Какова дальнейшая терапевтическая стратегия в отношении данного пациента?