Тесты IV типа

Определите причинно-следственную взаимосвязь между приведенными ниже утверждениями. Обозначьте буквой ответ в соответствии с таблицей

Ответ	Утверждение I	Утверждение II	Связь между ними
А	верно	верно	присутствует
Б	верно	верно	отсутствует
В	верно	неверно	отсутствует
Г	неверно	верно	отсутствует
Д	неверно	неверно	отсутствует

1. ИПП и Н₂–гистаминоблокаторы относятся к антисекреторным ЛС, потому что механизмом действия ИПП и Н₂–гистаминоблокаторов является угнетение продукции НСl.

2. Так как антациды нейтрализуют НСl в просвете желудка, антациды не применяются для фармакотерапии язвенной болезни 12-перстной кишки.

3. Висмута трикалия дицитрат входит в схемы эрадикационной терапии Н. рylori язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки потому, что висмута трикалия дицитрат обладает антихеликобактерным эффектом.

4. Для лечения больных ГЛПС применяют глюкокортикостероиды и НПВП потому, что глюкокортикостероиды ликвидируют ульцерогенный эффект НПВП.

5. Холекинетики назначают больным с желчно-каменной болезнью потому, что холекинетики уменьшают застой желчи в желчном пузыре.

6. Лоперамид не используется для лечения диареи путешественников потому, что лоперамид не является антимикробным лекарственным средством.

7. Мизопростол является препаратом выбора для первичной профилактики НПВП-гастропатии потому, что мизопростол улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка.

8. Так как действие касторового масла начинается с толстого кишечника, применение касторового масла наиболее эффективно при геморрое.

9. Домперидон относится к прокинетикам потому, что домперидон обладает противорвотным действием.

10. Мезим-форте применяется при недостаточности функций желез желудка, поэтому мезим-форте не применяется при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Ответы

1) А; 2) В; 3) А; 4) В; 5) Г; 6) Г; 7) Б; 8) Д; 9) Б; 10) Д.

IV .Решение ситуационных задач для контроля конечного уровня знаний Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

1. У больного 56 лет, курящего (20 сигарет в сутки) и употребляющего спиртные напитки на ФГДС обнаружено: Хроническая язва луковицы 12-перстной кишки по задней стенке (5x3 мм) в фазе обострения. Хронический эрозивный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы и привратника. Из анамнеза известно, что страдает аденомой предстательной железы и глаукомой. Н. pylori не обнаружена. Пациент принимал омепразол по 1 капсуле (20 мг) в день в течение недели, после чего из-за непрекращающейся головной боли отказался от приема этого препарата и других ИПП. Н₂-гистаминоблокаторы не купировали симптомов язвенной болезни (низкая эффективность этой группы препаратов у курящих пациентов). Какой из антисекреторных ЛС является препаратом выбора в данной ситуации?

2. Больной 48 лет в течение 2 лет, самостоятельно, практически ежедневно, принимал метамизол натрия (анальгин) по поводу головной боли и ¼ таблетки ацетилсалициловой кислоты на ночь для профилактики инфаркта миокарда. Присоединились неприятные ощущения в эпигастрии, изжога, слабость. После осмотра участкового терапевта и проведенной ФГДС выставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка ассоциированная с НПВП. Есть ли показания для проведения эрадикации Н. pylori? Назначить схему лечения.

3. У больного 22 лет диагностирован хронический вирусный гепатит С в фазе репликации. В течение 2 лет больной употреблял наркотические препараты, потерял в весе 10 кг, около 6 месяцев находится в состоянии наркотической ремиссии. На момент осмотра вес 65 кг. При проведении УЗИ брюшной полости отмечено, что печень диффузно изменена, имеется гепатомегалия. При биохимическом исследовании крови: общий белок - 49 г/л, билирубин - 57,3 ммоль/л, ЩФ - 320 ЕД, холестерин - 4 ммоль/л, АлАТ - 300 ЕД, ГГТП - 432 ЕД, HCV (+); HBsAg (-), выявлен вирус генотипа 1b, РНК-ПЦР (+++). Какой наиболее эффективный способ терапии данного гепатита?

4. Больной 45 лет по поводу ОРЗ принимал препарат парацетамола (эффералган) в суточной дозе 5-10 г. Через 8 дней после начала лечения стали беспокоить резкая общая слабость, головокружение, метеоризм, потемнение мочи. Объективно: кожа и слизистые бледноваты. В анализах крови: билирубин - 49,5 ммоль/л, АлАТ - 1700 ЕД, АсАТ - 600 ЕД, ГГТП - 295 ЕД, ЛДГ 122 ЕД, антитела к HCV (-); HBsAg (-). Данные УЗИ печени и других органов брюшной полости без особенностей. Выставлен диагноз: острый лекарственный (парацетамоловый) гепатит, безжелтушная форма. Назначьте лечение.

5. Женщину 35 лет в 23-24 недели беременности стал беспокоить запор (невозможность опорожнения кишечника по 3-4 дня с затруднением дефекации). Ваши рекомендации по лечению.

6. Больная 19 лет госпитализирована в стационар с жалобами: на чувство тяжести, дискомфорта в области правого подреберья, прогрессирующее похудание, анорексию, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, в последнее время появились слабость, снижение работоспособности. Пациентка в течение нескольких месяцев принимала лекарственные препараты для снижения массы тела, на фоне которых ощущала прилив сил, энергии, отсутствие потребности к еде. При осмотре обнаружено: иктеричность склер, гепатомегалия. Какие из ЛС (симпатомиметики, антациды, гормоны щитовидной железы (тироксин), психостимуляторы) могли входить в состав препарата для снижения массы тела?

7. Больной 52 лет жалуется на: мучительную изжогу, боли за грудиной, ощущение затруднения прохождения пищи, охриплость голоса, приступы кашля, склонность к поносам. После клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту выставлен диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит II степени. Назначено медикаментозная терапия: эзомепразол 40 мг в сутки, домперидон 20 мг в сутки на 4-12 недель. Нужно ли добавлять к лечению магний-содержащие антациды?

8. Больная 35 лет обратилась к врачу с жалобами на: частый жидкий стул (особенно по ночам), боли в животе, похудание, примесь слизи и крови в кале, периодические подъемы температуры до 38° С, боль в глазах, туман перед глазами. Объективно: состояние средней тяжести, пациентка вялая, пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, тургор кожи понижен. Видимые слизистые - гиперемия склеры и конъюнктивы. Увеличены и уплотнены лимфоузлы в паховых областях. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. АД ПО и 70 мм рт ст, пульс 90 уд в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ритм правильный. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, в правом подреберье, в правой подвздошной области пальпируется уплотненная кишка. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочеиспускание свободное, несколько болезненное в конце. Стул - жидкий, кал с примесью крови и слизи. Перианальная область - трещины. Лабораторно-инструментальные методы исследования выявили: эритроциты -3,5 х 10 /л , НЬ - 110 г/л, лейкоциты 12,2 х 10⁹/л, Ht - 42, СОЭ -32 мм / час, общий белок 60 г/л, билирубин - 20,3 ммоль/л, холестерин - 6 ммоль/л, АлАТ -230 ЕД, при колоноскопии - в подвздошной кишке - глубокие линейные язвы, утолщение стенки кишечника, стриктуры, "булыжная мостовая", анализ кала - лейкоциты и эритроциты свежие в большом количестве, при микроскопическом исследовании биоптатов кишечника - трансмуральное воспаление, утолщение подслизистой оболочки, саркоидные гранулемы, относительная сохранность эпителия, консультация окулиста - эписклерит и увеит. Выставлен диагноз: Болезнь Крона, терминальный илеит средней тяжести (индекс клинической активности болезни Крона по Бесту более 150). Назначено лечение: месалазин по 1 таб. (500 мг) 3 раза в сутки в течение 8-12 недель. Ваши комментарии по назначенной терапии?

9. К врачу обратилась пациентка 58 лет с жалобами: на боли в правом подреберье продолжительностью не менее 20 минут, отдающие в спину и правую лопатку после приема пищи, тошноту, метеоризм. Боли беспокоят на протяжении последних 3 месяцев. 10 лет назад перенесла холецистэктомию. После клинического, лабораторно-инструментальных методов исследования выставлен диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. ЖКБ. Холецистэктомия в 1997 году. Назначить терапию.

10. В приемный покой стационара поступил больной 30 лет с жалобами на: интенсивные опоясывающие боли, тошноту, непрекращающуюся икоту и рвоту, жидкий стул, одышку, слабость, сердцебиение. Из анамнеза заболевания: регулярно потребляет алкоголь более 100 г в сутки в течение трех лет, накануне госпитализации в течение 4 дней непрерывно пил спиртные напитки (пиво, водку). Объективно: состояние тяжелое, пациент пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные, тургор кожи понижен. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в мин. АД 85 и 60 мм рт ст, пульс 96 уд в 1 мин. Тоны сердца приглушены, синусовый ритм, единичные экстрасистолы. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот напряжен и резко болезненный в эпигастрии. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, плотный, болезненный при пальпации. За последние сутки выделил 500 мл мочи. Стул - жидкий. Данные лабораторных исследований: лейкоциты - 16 х 10⁹/л, гематокрит - 52%, СОЭ - 25 мм /час, амилаза сыворотки 500 МЕ/л, глюкоза крови - 8 ммоль/л, мочевина - 20 ммоль/л, креатинин - 365 мкмоль/л, АлАТ - 65 МЕ/л, АсАТ - 70 МЕ/л, билирубин - 26 ммоль/л. На УЗИ органов брюшной полости: определяется гиперэхогенность нечеткость границ поджелудочной железы, увеличены ее размеры и обеих почек.

Для лечения острого панкреатита назначено: исключить прием пищи и жидкости, аспирация желудочного содержимого через желудочный зонд, холод на живот. Какие лекарственные назначения следует рекомендовать?

Ответы на задачи для контроля конечного уровня знаний

1. Пирензепина дигидрохлорид (гастроцепин) в отличие от других антихолинергических препаратов не противопоказан при сопутствующих язвенной болезни у данного больного аденоме предстательной железы и глаукоме.

2. Если у пациента нет «язвенного» анамнеза, но имеется упоминание о длительном приеме НПВП, в биоптате слизистой желудка Н. pylori не обнаружена (уреазный тест (-), ПЦР (-)), эрадикационная терапия Н. pylori не проводится. Необходимо назначить на 4 недели: 1) ИНН в терапевтических дозах 2 раза в сутки; 2) мизопростол по 200 мкг 4 раза в сутки.

3. Пег (40 к Da) а 2а-интерферон («Пегасис») 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед; + рибавирин 1000 мг в 2 приема (0,4 г (2 капе.) утром и 0,6 г (3 капе.) вечером) во время еды в течение 48 нед.

4. Специфическим антидотом при отравлениях парацетамолом является N-ацетилцистеин, который необходимо ввести в первые 10 ч после отравления (внутрь в начальной дозе 140 мг/кг, далее - по 70 мг/кг каждые 4 ч). Поскольку время было упущено, назначен гептрал в суточной дозе 1600 мг (2 таб. по 400 мг 2 раза в день).

5. В диете беременной должны преобладать свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Исключить из пищевого рациона: крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, чернику, бруснику, манную кашу, мучные и слизистые супы;белый хлеб, особенно высокосортный. Из слабительных назначено: лактулоза («Дюфалак») 30 мл в сутки в течение 3 дней, затем по 10 мл в сутки в течение 10 дней.

6. Психостимуляторы.

7. Не обязательно. Учитывая склонность к поносам у данного больного, из антацидных ЛС предпочтительней назначение алюминий или кальций-содержащих (алюминия гидроокись, алюминия фосфат или кальция карбонат), так как их побочным эффектом являются запоры.

8. При среднетяжелом течении регионарного илеита целесообразно применение будесонида в дозе 9 мг в сутки до достижения ремиссии. По мнению экспертов European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) (конференция 2006 г.) в настоящее время следует считать, что эффективность препаратов 5-АСК не отличается от плацебо у больных с активной болезнью Крона с поражением подвздошной или толстой кишки.

9. Соблюдение диеты: ограничение жирной, острой, жареной пищи, кислых продуктов, частое дробное питание. В течение первых 3-дней - дротаверин по 1 таб (40мг) 3 раза в сутки, затем принимать мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 1 капе (200 мг) 2 раза в сутки за 20 мин до еды 2-4 недели.

10. Необходимо ввести октреотид - 0,1 мг/ мл 3 раза в сутки п/к, внутривенно растворы электролитов и коллоидов, после нормализации АД - спазмолитики, антигистаминные препараты, наркотические анальгетики, кроме морфина, антибиотики.