Задачи для контроля исходного уровня знаний

1. Пациент, 66 лет, страдает ожирением I степени (ИМТ=31.2 кг·м^-2), гипертонической болезнью II стадии, риск 4. Месяц назад выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. Согласно дневнику пациента, в течение последнего месяца АД в пределах 145/90-150/95 мм.рт.ст. Какой препарат, обладающий гипотензивным действием, предпочтительно использовать у данного пациента и в какой дозе? (ответ: агонист имидазолиновых I₁-рецепторов: моксонидин в стартовой дозе 200 мкг/сутки или рилменидин 1 мг/сутки).

2. Больная, 66 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет. Принимает клофелин 0,15 мг 3 раза в сутки. Последние два дня препарат не принимала, так как забыла выписать у лечащего врача. Сегодня появились жалобы на головокружение, головную боль, колющие боли в грудной клетке. АД – 220/110 мм.рт.ст. Оцените клиническую ситуацию. Необходимо ли в дальнейшем продолжать терапию клофелином? (ответ: развился синдром отмены клофелина; клофелин предпочтительно заменить на диуретик или бета-блокатор).

3. Больной, 56 лет, с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA в течение длительного срока принимает, наряду с эналаприлом и спиронолактоном, метопролол тартрат 25 мг 2 раза в сутки. В последнее время, со слов пациента, АД составляет 100/70 мм.рт.ст. Врач посчитал необходимым, учитывая уровень АД, отменить бета-блокатор. Оцените тактику врача? Как он должен был поступить с позиций доказательной медицины? (ответ: резкая отмена метопролол тартрата не показана из-за возможного развития синдрома отмены; необходимо осуществить смену бета-блокатора и назначить бисопролол 2,5 мг/сутки или метопролола сукцинат 25 мг/сутки или карведилол 6,25 мг 2 раза в сутки).

4. У пациента, 75 лет, наряду с гипертонической болезнью II стадии, риск 3 имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Гипотензивная терапия какими препаратами ему показана, учитывая коморбидную патологию? (ответ: альфа-адреноблокаторы: доксазозин в начальной дозе 1 мг/сутки).

5. Пациентке, 49 лет, участковый врач, учитывая недостижение целевого АД, добавил к терапии клофелином 0,15 мг 3 раза в сутки метилдопу 500 мг/сутки. Через несколько дней пациентка обратилась с жалобами на возникновение галлюцинаций, ночных кошмаров, бессонницы. Оцените тактику врача. (ответ: нельзя сочетать назначение клофелина и метилдопы, так как оба ЛС оказывают сходное действие на ЦНС).

6. Пациент, 78 лет, получает верапамил 160 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. В последнее время стали беспокоить общая слабость, головокружение, кратковременные потери сознания. На снятой ЭКГ: синусовый ритм с частотой 68 в минуту, AV-блокада II степени Мобитц II (4:1). Ваша тактика? (ответ: отмена препарата, так как верапамил ухудшает проводимость в AV-соединении; динамическое наблюдение за пациентом в условиях стационара).

7. У больного, 24 лет, развился пароксизм тахикардии с узкими комплексами QRS; вагусные пробы и введение АТФ в дозе 10 мг без эффекта. В качестве дальнейшей тактики врач выбрал введение верапамила 10 мг внутривенно болюсно. Учитывая низкий резерв АД (АД – 100/70 мм.рт.ст.), какой адреномиметик необходимо совместно вводить с верапамилом и в какой дозе? (ответ: мезатон 0,3-0,5 мл 1% раствора).

8. Больной, 47 лет. В течение 2 лет отмечает повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст. Сегодня у больного появилась резкая головная боль пульсирующего характера, головокружение, сухость во рту, ноющие боли в сердце, нарушение зрения - “сетка” перед глазами; больной возбужден. При осмотре врачом на кожных покровах лица, шеи, груди видны красные пятна, кожа влажная на ощупь, при аускультации тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте, ритмичные с ЧСС 100 в 1 мин, АД 200/90 мм рт.ст. Ваша тактика? (ответ: внутривенно, струйно или внутривенно капельно 5-10 мг верапамила или пропранолол внутривенно 0,5-1 мг).

9. Больной, 45 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на резкую слабость. Состояние больного тяжелое. Масса тела 70 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 100 в минуту, АД 70/50 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда верхушечно-боковой области ЛЖ. Предложите наиболее рациональную терапию ОСН средствами, влияющими на сосудистый тонус, если стационар не располагает кардиохирургической службой. (ответ: введение допамина со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин или левосимендана 12-24 мкг/кг в течение 5 минут с переходом на длительное непрерывное введение со скоростью 0.1 мкг/кг/мин).

10. Пациент, 48 лет, ранее считал себя здоровым человеком. Обратился в приемно-диагностическое отделение с жалобами на головную боль, шаткость походки, слабость. АД - 170/100 мм.рт.ст. Больному была дана таблетка каптоприла 25 мг под язык. Через 10 минут больной почувствовал себя хуже, стала нарастать слабость, головокружение. Повторное измерение АД – 80/60 мм.рт.ст. В чем причина возникшего осложнения? (ответ: эффект первой дозы на прием иАПФ)