Практичекое занятие на тему: «клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на миокард».

Методические рекомендации для студентов

лечебного факультета

(внеаудиторная работа)

Уфа-2007

Тема: «Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на миокард» на основании типовой программы учебной дисциплины «Клиническая фармакология», утвержденной МЗ РФ от 2002 года и в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины «Клиническая фармакология» утвержденной «_____»__________________ г.

деканом лечебного факультета

Авторы: Ф.С. Зарудий, Н.И. Шигаев, Р.Т. Рахманова, Г.М. Биккинина, А.Ф.Максютова, Б.Н. Гарифуллин

Рецензенты:

Утверждено на заседании кафедры фармакологии № 1 с курсом клинической фармакологии "___" ______________ 2007 г.

Утверждено на заседании ЦМК "___" ______________ 2007 г.

Утверждено на заседании методического совета лечебного факультета

"___" ______________ 2007 г.

Утверждено на заседании ЦКМС "___" ______________ 2007 г.

Тема: клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на миокард

Актуальность темы

Нарушения ритма сердца – одно из наиболее частых осложнений болезней сердца, существенно меняющие течение заболевания и требующие специальной терапии. В ряде случаев аритмии, по существу являющиеся только синдромом основного заболевания, начинают доминировать в клинической картине, тем самым мотивируя больного к обращению за медицинской помощью. При этом интернисты достаточно часто сталкиваются с трудностями в формировании грамотной терапевтической тактики при нарушениях ритма сердца. Знание клинической фармакологии антиаритмических средств позволяет осуществить наиболее правильный выбор препарата с учетом конкретной клинической ситуации.

Кардиотонические средства занимают важное место в лечении острой и хронической сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды, введенные в клиническую практику более 200 лет назад, на рубеже веков несколько отошли на задний план с появлением как препаратов группы иАПФ, так и ряда других лекарственных средств, но тем не менее продолжают задействоваться в фармакотерапии хронической сердечной недостаточности, особенно сопряженной с фибрилляцией предсердий, привлекая не одно поколение врачей своеобразием своего фармакологического действия.

Цель занятия

Изучив основные механизмы действия лекарственных средств, влияющих на миокард (ЛС), их побочные эффекты, показания и противопоказания, правильно подбирать препараты и их комбинации, назначать их в конкретной клинической ситуации с учетом фармакокинетики и фармакодинамики, получать значительный клинический эффект и снижать степень вероятности развития побочных действий.

В результате освоения темы занятия студент должен уметь:

28. определить вид нарушения ритма, степень его тяжести согласно общепринятых классификаций, произвести прогностическую оценку;

29. выбрать наиболее эффективный и безопасный антиаритмический препарат или их комбинацию в конкретных клинических условиях;

30. выбрать наиболее эффективный и безопасный кардиотонический препарат или их комбинацию в конкретных клинических условиях;

31. выбрать режим дозирования препаратов;

32. выбрать метод контроля за адекватностью проводимой терапии и ее безопасностью;

33. подобрать конкретному больному режим дозировки препаратов при сочетании с другими ЛС;

34. прогнозировать и выявлять побочные действия, возникающие при применении ЛС, проводить их профилактику и коррекцию с учетом особенностей течения заболевания.

Для формирования умения студент должен знать:

35. из курса фармакологии – классификацию, механизм действия, побочные эффекты ЛС, влияющих на миокард;

36. из курса нормальной физиологии - электрофизиологические свойства миокарда; физиологию мышечного сокращения, процессов возбудимости и проводимости;

37. из курса патологической физиологии - гемодинамику при недостаточности кровообращения;

38. из курса внутренних болезней – этиологию, патогенез, клиническую картину острой и хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца;

Вопросы для самоподготовки к освоению данной темы

6. Современные классификации антиаритмических ЛС (Waughan-Williams; концепция “Сицилианский Гамбит”);

7. Современная классификация кардиотонических ЛС;

8. Основные критерии назначения антиаритмических и кардиотонических ЛС;

9. Фармакодинамика и фармакокинетика антиаритмических и кардиотонических ЛС;

10. Осложнения при назначении антиаритмических и кардиотонических средств;

11. Оценка эффективности проводимой антиаритмической и кардиотонической фармакотерапии.

Тесты для контроля исходного уровня знаний

Выбрать 1 правильный ответ:

1. Укажите антиаритмический препарат, который в той или иной степени проявляет свойства всех четырех классов по классификации Waughan-Williams: (ответ: с)

а) аймалин (гилуритмал);

b) прокаинамид (новокаинамид);

c) амиодарон (кордарон);

d) соталол (соталекс).

2. Укажите препарат выбора для купирования AV-узловой реципрокной тахикардии у больного, имеющего в анамнезе бронхиальную астму: (ответ: с)

а) АТФ (или аденозин);

b) дилтиазем;

с) верапамил;

d) пропранолол (обзидан).

3. Являются ли сердечные гликозиды препаратами выбора для длительной терапии ХСН II функционального класса по NYHA с систолической дисфункцией левого желудочка: (ответ: b)

а) да, во всех случаях;

b) нет;

c) да, но только при отсутствии желудочковой эктопии;

d) да, но только при отсутствии брадисистолической формы фибрилляции предсердий.

4. Антиаритмические препараты какого класса по классификации Waughan-Williams не показаны для купирования пароксизма трепетания предсердий с регулярным проведением 2:1 без сопутствующей терапии, направленной на ухудшение AV-проведения: (ответ: а)

a) IA

b) II

c) III

d) IV

5. Показания к назначению левосимендана (симдакса): (ответ: а)

а) острая левожелудочковая недостаточность как осложнение ИМ (класс III по Killip);

b) ХСН III функционального класса по NYHA;

c) СН, обусловленная митральным стенозом с выраженным нарушением заполнения ЛЖ;

d) анафилактический шок

6. Укажите препарат, относящийся ко II группе антиаритмических средств по классификации Waughan-Williams, обладающий наименьшим временем полувыведения: (ответ: а)

а) эсмолол;

b) пропранолол;

с) метопролола тартрат;

d) атенолол.

7. Укажите клиническое состояние, при котором внутривенное введение адреномиметиков заведомо неэффективно: (ответ: b)

а) кардиогенный шок;

b) катехоламиновый шок при феохромоцитоме;

c) гиповолемический шок;

d) шок, обусловленный действием эндотоксинов.

8. Укажите препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии типа torsades de pointes: (ответ: а)

а) сульфат магния;

b) верапамил;

с) хинидин;

d) прокаинамид.

9. Наибольшая польза дигоксина в виде снижения частоты декомпенсации ХСН проявляется у больных, имеющих: (ответ с)

а) нормальную фракцию выброса (ФВ) по результатам ЭХО-КГ;

b) ФВ в пределах 40-60%;

c) при значительном снижении ФВ (менее 35%);

d) влияние препарата на течение ХСН не зависит от ФВ.

10. Хороший купирующий эффект при тахикардии с узкими комплексами QRS аймалина (50 мг внутривенно в разведении болюсом) свидетельствует в пользу диагноза: (ответ: а)

а) AV-узловой тахикардии с участием дополнительных путей проведения;

b) AV-узловой реципрокной тахикардии;

с) предсердной тахикардии;

d) мультифокальной предсердной тахикардии.

1. Соотнесите антиаритмические препараты с классами, предложенными Е. Waughan-Williams (ответ: 1-Б; 2-А; 3-Г; 4-В.)

1) АТФ	А) III
2) амиодарон	Б) не может быть классифицирован
3) прокаинамид	В) IC
4) пропафенон	Г) IA

2. Укажите период полувыведения препаратов (ответ: 1-В; 2-А;3-Б;4-Г)

1) АТФ	А) двухфазный, во второй фазе – до 110 дней
2) амиодарон	Б) 2,5-4,5 часа
3) новокаинамид	В) несколько минут
4) дигоксин	Г) у “медленных” метаболизаторов – до 32 часов

3. Распределите по механизму действия антиаритмические препараты: (ответ: 1-Б;2-А,Б,В,Г;3-В;4-А)

1) пропранолол	А) блокада медленных кальциевых каналов
2) амиодарон	Б) блокада β1- и β2-адренорецепторов
3) новокаинамид	В) блокада быстрых натриевых каналов
4) верапамил	Г) блокада калиевых каналов

4. Укажите минимальный уровень САД, при котором показано введение инотропных препаратов больным инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком: (ответ: 1-В;2-А;3-Б;4-В)

1) дигоксин	А) САД не менее 80 мм.рт.ст.
2) добутамин	Б) САД не определяется
3) допамин	В) препарат противопоказан данному пациенту
4) строфантин	Г) САД не менее 30 мм.рт.ст.

5. Укажите возможные пути введения лекарственных средств для проявления антиаритмических свойств: (ответ: 1-А;2-А, Б;3- Б;4-А,Б,В)

1) АТФ	А) внутривенно
2) дигоксин	Б) перорально
3) хинидин	В) внутримышечно
4) прокаинамид	Г) подкожно

6. Укажите влияние антиаритмических средств на проведение в AV-соеди­нении: (ответ:1-А;2-А;3-Б;4-А)

1) верапамил	А) снижает скорость проведения
2) соталол	Б) увеличивает скорость проведения
3) хинидин	В) не влияет на скорость проведения
4) амиодарон

7. Укажите биодоступность сердечных гликозидов: (ответ:1-Б;2-А; 3-В;4-В)

1) дигоксин	А) приближается к 100%
2) дигитоксин	Б) 40-75%
3) строфантин-К	В) 1-10%
4) коргликон	Д) 78-86%

8. Основные пути экскреции препаратов: (ответ: 1-А;2-Б;3-А;4-Б)

1) верапамил	А) печеночный
2) дизопирамид	Б) почечный
3) хинидин
4) прокаинамид

9. Применение при беременности антиаритмических препаратов: (ответ: 1-А;2-А;3-В;4-Б)

1) лидокаин	А) противопоказано во всех триместрах
2) дизопирамид	Б) возможно
3) фенитоин	В) противопоказано в I и III триместрах
4) прокаинамид

10. Применение при беременности кардиотонических препаратов: (ответ: 1-А;2-Б;3-В;4-Б)

1) допамин	А) противопоказано во всех триместрах
2) добутамин	Б) возможно, но с осторожностью
3) изопреналин	В) противопоказано в I и III триместрах
4) дигоксин

Список препаратов для написания рецептов при контроле исходного уровня знаний: пропафенон, лидокаин, нибентан, аллапинин, соталол, эсмолол, левосимендан, адреналина гидрохлорид.