10. Исследование психического состояния больного

Правильная оценка сущности болезненного процесса требует точного установления данных соматического порядка и результатов объективного исследования нервной системы, о чем говорилось в предыдущих главах. Но не меньшее значение имеет ознакомление с внутренним миром больного, с его переживаниями, вообще установление того, что носит название психического статуса. Выяснение этой стороны представляет много особенностей и в своей сущности является более трудной задачей, чем объективное исследование. Результаты последнего не находятся в зависимости от случайных настроений больного, от доверия его к тому, кто производит исследование, и от умения врача правильно подойти к пациенту. Точность и полнота выяснения всей картины психических переживаний больного, занимающих его мыслей, надежд и страхов, бредовых концепций всецело зависят от того, устанавливается ли у врача контакт с больным и в какой мере. Внутренние переживания интимно затрагивают личность человека и нельзя ожидать, чтобы он тотчас раскрывал перед посторонним свой внутренний мир. У душевнобольных с повышенной чувствительностью и настороженностью еще определеннее выступают защитные реакции, когда врачом задаются обычные вопросы о самочувствии и предлагается рассказать все, что больного беспокоит. Поэтому выяснение психического статуса нужно производить после установления данных анамнеза и соматического статуса. Исследование этих сторон представляется большинству больных настолько обычным делом, что за крайне редкими исключениями не встречает никаких сопротивлений. Между тем во время совместной беседы на эти темы, в особенности если врач сумеет проявить участие к больному, устанавливается понемногу атмосфера взаимного понимания, существенно необходимая для дальнейшей работы. Не меньшее значение имеет то, что при этом всегда находятся опорные пункты для ознакомления с самим душевным заболеванием и его развитием. Говоря о каком-нибудь эпизоде своей жизни, больной нередко добавляет, что в это время с ним сделался первый припадок, появилась тоска или какое-нибудь другое нервное явление. Это тем более так, что начало болезни, как мы видели, чрезвычайно часто находится в той или другой связи с какой-нибудь соматической, в частности инфекционной болезнью, с физическим и нервным напряжением, с психическими волнениями. Приходится считаться также с тем обстоятельством, что начало болезни очень часто приурочивается к определенным периодам жизни, являющимся критическими, именно: ко времени полового созревания или, наоборот, увядания, у женщин — к появлению первых менструаций, беременностям и родам, наступлению климактерического периода. При полном освещении истории жизни с обращением внимания на наиболее важные события, в том числе и инфекционные заболевания, обычно само собой получается представление и о том, какое отражение нашло все это в нервно-психической сфере. По установлении начала заболевания с определенного времени очень важно выяснить его дальнейшее развитие, в особенности продолжалось ли оно непрерывно до настоящего времени или были периоды ослабления или даже полного прекращения болезненных явлений. Важно также установить, имело ли место во время периода улучшения возвращение к прежней работе или больной все же должен был оставаться на попечении своих близких. Все эти сведения собираются как от самого больного, так и от его родных. Было бы ошибкой довольствоваться только тем, что сами больные сообщают о себе. Во-первых, они не обо всем могут помнить, в особенности неточны и скудны бывают воспоминания обо всем, перенесенном во время болезни. Затем сведения, сообщаемые родными, вообще могут быть более объективны.

Для собирания как анамнеза, так и статуса очень полезны особые схемы, которые дают возможность вести исследования более систематично. Ими можно пользоваться также и для составления истории болезни. В каждой клинике, в каждом психиатрическом учреждении выработана своя схема, более или менее отличающаяся от других, хотя они естественно в главном повторяют друг друга. Такие схемы не должны быть бланками, на которых пишутся как бы ответы на соответствующие вопросы. Схему необходимо иметь в виду при составлении истории болезни, но было бы нецелесообразно с одинаковой полнотой заполнять все ее пункты. Например нередко приходится наблюдать, что сообщаются самые подробные сведения о здоровье всех родственников, в том числе самых отдаленных и в боковых линиях, а в дальнейшем при анализе заболевания они совсем не используются, и это не случайно. Наследственность и изучение ее несомненно имеют значение, но естественно, что ей следует больше уделять внимания при таких эндогенных заболеваниях, как маниакально-депрессивный психоз или шизофрения и меньше при чисто экзогенных психозах, например инфекционных. Но и здесь в каждом случае в зависимости от его особенностей нужно выделять основное, ведущее, остальное же можно оставлять в тени. Это относится и к другим разделам истории болезни и ее схемы. Особенное внимание должно быть уделено вопросу о том, какова была личность до заболевания и как шло вообще ее развитие, в частности каков был с самого начала интеллект, каковы были особенности характера и изменения его в различные этапы жизни. Вообще, чтобы ясно представить себе сущность заболевания, нужно прежде всего познакомиться со всей историей жизни личности. Особенное внимание должно быть уделено периодам, являющимся критическими, именно возрасту полового созревания, периоду увядания, так как в это время особенно часто наблюдаются сдвиги в психическом функционировании, имеющие самое тесное отношение к существу заболевания. Естественно, что по этой причине у женщины должно быть обращено должное внимание на все, что имеет отношение к жизни пола: менструации, беременность, роды и послеродовой период. Полнота выяснения этиологии также является существенным звеном в составлении истории болезни. Всегда должен быть точно выяснен вопрос о сифилитическом заражении, алкоголизме, о психических моментах, об условиях жизни и основных установках личности. В статусе должны быть точные данные о соматической, неврологической стороне и о психических изменениях. Он должен быть собран с исчерпывающей полнотой. Хотя бы казалось уже собрано достаточно данных для определения диагноза, все же обследование должно быть полным и всесторонним, так как кроме основной болезни могут быть наслоения, зависящие от добавочной этиологии, равно как возможны и комбинированные заболевания. Не следует забывать о ценности лабораторных исследований. Собирание статуса и его регистрация должны быть сделаны в кратчайший срок (2—3 дня), чтобы иметь отправные пункты и для лечения и изучения течения болезни.

Кроме данных, полученных при беседах с больным и наблюдении над его поведением, чрезвычайно важно бывает опереться и на результаты объективного исследования. Имеют большое значение исследования с помощью специальных приборов различных интеллектуальных процессов, памяти, времени простой реакции и реакции с выбором, а также особенностей движений моторных реакций, соответствующих тем или другим душевным движениям, например регистрация кривой кровяного давления при ассоциативном эксперименте. Эти исследования требуют лабораторной обстановки и не вошли в обший обиход. Часто применяется метод тестов, которых предложено очень большое количество, особенно для исследования состояния интеллекта у детей. Из методов, применяемых у взрослых, особенное применение нашли метод А. Н. Бернштейна и метод психологических профилей Г. И. Россолимо.. В детской патологии постоянно применяются методы Бине и Симона, а также краткий метод Г. И. Россолимо и его же метод исследования элементарных способностей.

Получил большую известность, хотя теперь применяется не так часто, метод исследования ассоциативных процессов, так называемый ассоциативный эксперимент Юнга.

Метод этот имеет в виду выявление комплексов представлений, особенно интимно затрагивающих эмоциональную сферу, а также интересов, тона настроения, активности и некоторых других черт характера. Со стороны интеллектуальной сферы при его помощи выявляется приблизительно общий умственный уровень испытуемого, психический темп, порядок, в котором одно представление сменяется другим, и такие явления, как прилипчивость, резонерство, обстоятельность и др.

Как раздражители используются ряды отдельных слов (10—50 для детей, 100—200 для взрослых). На каждое произносимое экспериментатором слово испытуемый должен реагировать первым пришедшим на ум словом, которое экспериментатор записывает. Собрав реакции 1 раз, тотчас же собирают их вторично. Отмечается время реакции по часам (с точностью до 0,1 сек.).

Классификация раздражителей и реакций производится обычно по готовым схемам (Ашаффенбурга, Цигена и др). Соответствующий анализ вскрывает сложность или высоту ассоциативных связей. В частности показателями комплексов являются следующие моменты: 1) временная задержка реакции, 2) персеверация (отраженное влияние слова-раздражителя на содержание последующих реакций), 3) реакции целыми фразами, 4) выпадение реакций, 5) резкое изменение типа реакций, 6) «ослышки», неправильно понимаемые слова-раздражителя, 7) повторение слова-раздражителя, 8) переспрос, 9) забывание слова реакции, данного в первый раз, при повторном опыте, 10) мимические, вазомоторные и восклицательные сопроводительные явления, отказ.

Вышеупомянутые методы А. Н. Бернштейна и особенно Г. И. Россолимо стремятся дать представление о состоянии интеллекта в целом, равно как об отдельных способностях, например внимании, памяти и высших способностях. Для исследования отдельных сторон интеллекта предложено очень большое количество методов, которые могут принести несомненную пользу, особенно если комбинировать между собой данные, полученные по различным способам, и сопоставлять с результатами клинического наблюдения. Например метод Бурдона—зачеркивание определенных букв, размещенных без какой-либо правильности среди ряда других—применяется для исследования внимания. Для исследования памяти помимо способа А. Н. Бернштейна с отыскиванием среди 25 геометрических фигур 9 фигур, которые предварительно рассматривались в течение полуминуты, рекомендуются ряды слов или чисел, с последующим их повторением, прочтение рассказа с передачей его содержания. Во многих специальных работах применялся метод Эббингауза с заучиванием рядов односложных слов и бессмысленных слогов. Они повторяются больным до безошибочного их воспроизведения, причем по количеству повторения судят о состоянии памяти. Этот метод дает возможность сравнивать логическую память с механической. Эббингаузом предложен особый способ для исследования способности комбинирования. При исследовании испытуемый должен вставить по смыслу пропущенные слова или части слов в прочитываемом ему рассказе. Для исследования комбинирования служит также метод Гейльброннера. Здесь больному предлагается рассматривать ряды изображений одного и того же предмета, сделанные все с большим количеством деталей и все с большим сходством с оригиналом, причем больной должен указать, что изображает демонстрируемый рисунок. Нередко применяется метод исследования работоспособности по Крепелину: подсчитывается количество сложенных однозначных чисел за 2 или 3 пятиминутные периода с отдыхом в течение 10 минут. Для исследования интеллекта применяют также метод Масселона—составление фразы из 3 слов, метод указания различий—например между карликом и ребенком, бабочкой и мухой, метод арифметических задач, определений и обобщений. Еще с большей пользой можно применить тесты Хэда, предложенные собственно для изучения афазических расстройств, но использованные самим Хэдом и для изучения-расстройства мышления, именно тех видов его, которые тесно связаны с нарушением речевых формулировок. Последнее время нередко применяются методы Коса и некоторые другие. Ценность всех перечисленных методов—относительна благодаря тому, что они дают известное представление только об интеллекте, не затрагивая эмоциональной и волевой стороны и вообще личности в целом. Больше как будто обещают некоторые новые методы, идущие от германского психолога Левина, например метод установления соотношения между количеством законченных и незаконченных действий (при шизофрении по этому методу тенденция завершать свои действия оказывается ослабленной). Методы психологического эксперимента вообще подлежат переработке именно в направлении исканий таких методов, которые позволяли бы судить о состоянии личности в целом.

ЭТИОЛОГИЯ

Душевное расстройство обычно развивается под влиянием целого ряда причинных моментов. Например в этиологии прогрессивного паралича кроме собственно сифилиса нередко фигурируют алкоголизм, большое умственное напряжение, иногда травма головы, нередко психическое потрясение. Белая горячка развивается у алкоголиков, но иногда самому заболеванию предшествует инфекционное заболевание или перелом конечности; иногда белая горячка появляется у алкоголика, заключенного в тюрьму, в несомненной связи с внезапным прекращением употребления алкоголя. Если для развития паралича кроме сифилитического заражения или для белой горячки кроме алкоголизма нужны еще какие-то другие моменты, то это может быть поводом для вопроса, какая же причина является в этих и аналогичных случаях главной, и нельзя ли смотреть так, что причины одинаково важны. Такая постановка вопроса во внутренней патологии, как известно, приводит некоторых исследователей к кондиционализму, отказывающемуся от выяснения причины как таковой и предпочитающему просто описывать условия, при которых развивается то или другое заболевание. В психиатрии меньше, чем где бы то ни было, можно признать удовлетворяющим такое объяснение генеза явлений, и только точное понимание причинности может внести ясность в положение дела. Причинным фактором нужно считать только то, что вызывает специфичность процесса, вызывает новое качество.

В случае прогрессивного паралича материальной причиной является только шаудиновская спирохета. Правда, она может проявить свое действие только при наличии определенных условий, но в этих условиях нет ничего специфического и они могут меняться; в одних случаях таким условием является большое нервное переутомление, в других—алкоголизм или травма или может быть еще какие-нибудь другие неизвестные, условия. Аналогичным образом причиной для белой горячки нужно считать только алкогольное отравление: инфекция или перелом ноги могут способствовать ее развитию, но они необязательны и могут замещать друг друга, тогда как действие алкоголя они заменить не могут.

В ближайших главах мы излагаем наиболее существенные данные, относящиеся к этиологии душевных заболеваний, сводя их для удобства описания к двум большим группам.

В первой речь идет о таких факторах, которые заложены уже при рождении и которые объясняются наличием особого наследственного отягощения. Это группа так называемых эндогенных моментов. Соответственно этому особые главы посвящены наследственности в психиатрии и психическим конституциям как суммам прирожденных признаков, определяющих собой способ реагирования на различные вредные моменты, идущие из внешней среды и носящие общее название экзогенных. Последние в свою очередь настолько многочисленны и разнообразны, что в целях лучшего выяснения положения дела должны быть разделены на особые группы, требующие особых глав.

При ознакомлении с описанием этиологии у читателя может получиться впечатление, что все причины в одинаковой степени важны и что все они имеются во всех или почти во всех случаях психозов. В действительности нужно помнить, что это—описание этиологии не одного какого-нибудь конкретного заболевания, а всех случаев психозов вообще. В каждом отдельном случае выступает только 2—3 или во всяком случае немного этиологических моментов, из которых только один может считаться причиной в собственном смысле. При этом один и тот же фактор может выступить то в качестве специфической причины, то в качестве одного из условий. Во взятом нами примере прогрессивного паралича сифилис конечно имеет значение причины, но в других случаях он может бить только условием, благоприятствующим развитию других заболеваний, имеющих свою специфическую причину, например сифилис может способствовать развитию артериосклероза, может создать почву, благоприятную для развития невроза; алкоголизм может дать специальные психозы, в том числе и белую горячку, но на его почве могут развиться и артериосклероз, и судорожные припадки, и истерические явления. Что касается группы эндогений, то наследственное отягощение например может быть так резко выражено, что ведет к неполноценности нервной системы, сказывающейся в заболевании в известном возрасте без всяких внешних толчков, единственно вследствие отживания неполноценных отделов нервной системы. В этом случае наследственное отягощение будет специфической причиной. Чаще же оно, будучи не так выражено, является только способствующим условием.

Все это необходимо иметь в виду для правильного понимания данных, относящихся к этиологии.