Зависимые вмешательства

Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. Например, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка и т.д.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, без прямого требования со стороны врача.

Например:

• оказание помощи пациенту в самообслуживании;

• наблюдение за реакцией пациента на болезнь и за адаптацией пациента к болезни;

• советы пациенту относительно его здоровья;

• организация досуга пациента.

ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Сотрудничество с врачом или другими специалистами в области здравоохранения. Например, с физиотерапевтом, диетологом, когда сила двух сторон одинаково ценится обеими сторонами.

ПЯТЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И КОРРЕКЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится медсестрой постоянно.

Цель итоговой оценки – определить результат, то есть состояние пациента, достигнутого в результате сестринского вмешательства.

При оценке сестринского процесса выполняется несколько функций:

• определяется, достигнуты ли поставленные цели;

• определяется эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;

• дается информация для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (если цель не достигнута).

Определить эффективность сестринского ухода можно, установив, достигнуты ли цели.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

Когда стремление к цели постигает неудача, медсестра должна выяснить почему. В результате может быть изменена сама цель, сроки ее достижения или план сестринской помощи.

Таким образом сестринский процесс – гибкий, динамичный. Процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе и систематическое, своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса – пациент, как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом.

,

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

I этап сбор информации о пациенте

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО _____________________________________________________________________________________

ПОЛ _____________________________________________________________________________________

ВОЗРАСТ _____________________________________________________________________________________

АДРЕС _____________________________________________________________________________________

МЕСТО РАБОТЫ ________________________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ ___________________________________________________________________________________

КЕМ НАПРАВЛЕН БОЛЬНОЙ ____________________________________________________________________

КАК ГОСПИТАЛИЗИРОВАН: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ______________________________________________________________________

ДАТА ВЫПИСКИ _______________________________________________________________________________

ПРОВЕДЕНО КОЙКО-ДНЕЙ ______________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2. ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.

3. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

( когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

• условия, в которых рос и развивался, бытовые условия_____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

• образование__________________________________________________________________________________

• условия труда (профвредность)_________________________________________________________________

• служба в армии_______________________________________________________________________________

• перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит____________________________________________

__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• гинекологический анамнез у женщин____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

• аллергический анамнез________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

• наследственность_____________________________________________________________________________

• вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)_________________________________________________

• духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)_____________________

____________________________________________________________________________________________

• социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе)

____________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСМОТР

1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ:

(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)________________________________________

2. СОЗНАНИЕ:(ясное, сопор, ступор, кома)_________________________________________________________

3. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ (активное, пассивное, вынужденное):___________________________________

4. КОНСТИТУЦИЯ:(нормостеник, астеник, гиперстеник)_____________________________________________

5. РОСТ____________________________________

6. ВЕС______________________________________

7. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА_____________________

8. СОСТОЯНИЕ КОЖИ:

Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)______________________________________

Влажность (умеренная, повышенная, сухость)_______________________________________________________

Эластичность (тургор): сохранен, понижен._________________________________________________________

Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)_________________________________________

7. СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ (цвет, высыпания)___________________________________________________

8. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА (деформация суставов, атрофия мышц)___________________________

9. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: увеличены:(да, нет)__________________________________________________