VII. Попередній діагноз.

Потрібно писати з повним обґрунтуванням на основі скарг хворого, анамнезу захворювання та об'єктивних даних. Можна установити попередній діагноз.

VIII. Обстеження хворого.

1. Загальний аналіз крові.

2. Група крові на резус-фактор.

3. Аналіз крові на вміст глюкози.

4. Біохімічні аналізи крові (білок, сечовина, рест-азот), АСТ, АЛТ.

5. Рентгеноскопія органів грудної клітини.

6. Аналіз кала на яйця глистів.

7. Аналіз сечі загальний.

8. Лабораторні, біохімічні рентгенологічні, радіоізотопні, інструментальні та інші методи дослідження, необхідні для

визначення діагнозу, його уточнення.

IX. Дані додаткових методів дослідження.

Лабораторні біохімічні, рентгенологічні, радіоізотопні та інші методи дослідження, які були виконані у хворого до кінця курації (виписати результати).

X. Клінічний діагноз.

XI. План лікування хворого.

Скласти алгоритм лікувальних дій та профілактики ускладнень захворювань.

Написати призначення. Визначити показання і протипоказання до операції. Терміновість операції.

Підготовка хворого до операції з врахуванням характеру патологічного процесу, його локалізації, стану інших органів і систем.

XII. Передопераційний епікриз.

Передопераційний епікриз записують в історію хвороби після обстеження хворого, встановлення діагнозу, обґрунтування показань до операції. Він включає такі основні пункти:

1. Прізвище, ім'я, по-батькові хворого, вік.

2. Поступив в плановому чи ургентному порядку з приводу : (Діагноз)

3. Показання до операції.

4. Основні життєво важливі показники загального обстеження як клінічного так і лабораторних, рентгенологічних та інших методів обстеження з встановленням як основного так і супутніх захворювань та їх ускладнень, а також заключення лікарів інших професій (терапевта, гінеколога, отоларинголога, кардіолога, невропатолога, окуліста, онколога, фізіатра та ін. при необхідності, анестезіолога).

5. Вид знеболювання

6. Згода на операцію отримана у хворого (батька, матері, сина).

7. З метою премедикації введено (назва препаратів, %, доза, в/м, п/шк.) в моїй присутності.

Заповнюється окремий листок з премедикації де включаються в т ому числі і наркотичні засоби, що оформляється окремим протоколом, який підписує зав. відділенням і два хірурги.

Хпі. Операція

Дата, час. Вид знеболювання. Назва операції. Протокол операції. Призначення після операції.

XIV. Спостерігання за хворим під час кураціі

В цьому підрозділі потрібно описувати стан хворого в дні курації по формі щоденників, в яких відображається динаміка протікання захворювання в тому числі до- і післяопераційного періоду.

XV. Щоденник

Дата	Стан хворого	Призначення лікаря (дієта, режим, ліки)
	Т в ранці/ввечері. Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий та ін. Положення в ліжку________ (активне, посильне і ін.) Шкіра – колір, волога, суха _______ та ін. Слизові оболонки – бліді, іктерічні та ін. Пульс _____ уд. в хв. (ритмічний, аритмічний, яка аритмія, напруга та ін). АТ - мм.рт.ст Серце (тони серця, ритм) Дихання – вільне, затруднено, яке дихання – везикулярне, послаблене, Хрипи - які? Язик – чистий, покритий яким нальотом, вологий, сухий. Живіт – форма, участь в акті дихання, болі при диханні, при пальпації, м" який, напружений весь чи в якій ділянці, болі по всьому животу чи в якій ділянці? Симптом Щоткіна-Блюмберга, позитивний, негативний та ін. Стілець – самостійний, нормальний, скільки раз на добу, оформлений, рідкий, з примісем крові та ін. Сечовиділення - самостійне, болюче, ні, затримка сечі, часте, через який час, та ін. Пов'язка - чи ста, суха, просякла чим? Рана – шви, дренажі та ін. Тобто повне написання Locus morbi

КУРАТОР ПІДПИС

В щоденнику відображається динаміка протікання захворювання ранового процесу, передопераційний та післяопераційний періоди до моменту виписки хворого із клініки, а також основні показники життєво важливих органів і систем організму хворого.

XVI. ПРОГНОЗ захворювання, в відношенні життя повного видужання, працездатності - найближчий і ввідалений (згідно даних літератури та

стосовно даного хворого).

XVII. Е П І К Р И 3 (заключення). (короткий зміст історії хвороби).

Писати потрібно в минулому часі. Прізвище, ім'я, по-батькові, ______ років, поступив в хірургічне відділення в ургентному (доставлений каретою швидкої допомоги чи ін.) чи в плановому порядку. Дата вступу зі скаргами __________. Відобразити основні дані із скарг: анамнезу захворювання, життя, професійно-побутового анамнезу, об'єктивних даних, даних додаткових методів обстеження, на основі яких був встановлений діагноз та показання до хірургічного або іншого лікування. Далі відобразити лікування, включаючи хірургічне, підготовку до операції, основні зміни, виявлені під час операції та інше.

Результати гістологічного дослідження. Перебіг хвороби в післяопераційному періоді. Рана зажила первинним чи вторинним натягом. Кінець лікування (дата).

Куди, коли і в якому стані виписаний хворий.

Рекомендації хворому при виписці по працевлаштуванню, режиму харчування, подальшого лікування.

ХVIII. ЛІТЕРАТУРА, використана при написанні історії хвороби.

а) монографії,

б) керівництва;

в) журнальні статті.

г) підручники

Історія хвороби має бути акуратно оформлена в окремому зошиті, написана розбірливо, ілюстрована малюнками, фотокартками, графіками та ін.

Куратор

(підпис)

8