Специфическая диагностика

• Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

• Неспецифическая диагностика:

  • Электролитный баланс: Na⁺, K⁺, Cl^–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO₂, pCO₂.

  • Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.

  • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

  • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

  • Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

  • Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

  • Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

• Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

• Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

• Этиотропная терапия не проводится.

• Патогенетическая терапия:

• Сифонная клизма

• Борьба с отеком головного мозга: преднизолон по 5 мг/кг в/в; маннитол по 1 г/кг в/в.

• Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0

D.t.d. N. 10

S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

• L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

• Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N. 20

S. По 1 г каждые 12 ч в вену.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача №39

Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2,5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1,4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*10¹²/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13.

1. Ваш диагноз, его обоснование.

2. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностику?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. План обследования и лечения.

Решение

1. Основной диагноз: острый вирусный гепатит В средней степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: жалобы на слабость.

• Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л; холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед.

• Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.

• Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.

• Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.

• Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.

• Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).

• Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

1. План обследования: