Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5%-1мл в/м 1р/сут

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Задача №2

Больная Н., 40 лет – ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города. 3 дня назад почувствовала познабливание, головную боль, боли в мышцах. Температура повысилась до 37,8°C. Назначенное участковым врачом лечение не принесло больной облегчения; появилась бессонница, устрашающие сновидения. Поступила на 3-й день болезни в инфекционную больницу с диагнозом грипп. Температура при поступлении 38,9°C, Пульс 102 в мин, ритмичный, мягкий. АД 90/60 мм рт. ст., кожа горячая на ощупь, лицо слегка разгоряченное, небольшая инъекция склер, умеренно выражены менигеальные знаки, на слизистой у основания язычка несколько мелких петехий. На 2-й день пребывания в больнице на руках, ногах, туловище появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь. Поставьте предположительный диагноз заболевания с обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

Решение

Диагноз: «Эпидемический сыпной тиф, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, инфекционно-токсический шок I степени» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 38,9С (лихорадка 5 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, озноб, боли в мышцах

• Синдром экзантемы – на руках, ногах, туловище появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь, гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба, мелкие петехии у основания язычка (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа)

• Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, бессонница, устрашающие сновидения, умеренно выраженные менингеальные знаки

• Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• цикличность заболевания: начальный период – первые 4 дня – интоксикационный синдром и синдром поражения нервной; стадия разгара заболевания – температура 38,9С, синдром экзантемы, симптом капюшона, симптом кроличьих глаз, энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа

3. Эпид. анамнеза: Больная ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города, что может говорить о скученности людей, возможности инфицирования через вшей, особенно платяных, путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи.

План обследования:

Специфическая диагностика

• РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках

• РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• Биохимический анализ крови (ФПП)

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета – стол №15

3. Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4 р/день

4. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9%-400мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5%-200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс. ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс. ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Профилактика и мероприятия в очаге:

Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинфекция

Ситуационная задача №3

Больной Н., 55 лет, дворник. Заболел остро с озноба. Температура повысилась до 39°C. Одновременно больной ощутил болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век. Пульс 110 в мин. Поставьте предварительный диагноз с обоснованием, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

Решение

Диагноз: «Первичная рожа лица эритематозная форма, средней степени» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39С, озноб, тахикардия

• Местный воспалительный процесс – Болезненность кожи носа, пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Синдром интоксикации опережает местный процесс

3. Эпид. анамнеза: работает дворником (возможно переохлаждение, контакт с больными и носителями стрептококковой инфекции, постоянная травматизация и загрязнение кожи)

План обследования:

Специфическая диагностика особого значения не имеет:

1. определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены

2. определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе

Неспецифическая диагностика:

1. ОАК

2. ОАМ

План лечения:

1. Режим общий

2. Диета – стол №15

3. Этиотропная терапия

Пенициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз в день -10 дней

4. Патогенетическая терапия:

   • Дезинтоксикационная: энтеродез по 1 пакетику 2 раза в день, обильное питье

   • Десенсибилизирующая терапия: супрастин по 25 мг 3 р/день

5. Физиотерапия: в остром периоде – УФО в субэритемных дозах № 3 в сочетании с УВЧ № 3; в период реконвалесценции – электрофорез с калия иодидом, лидазой №12.

Дифференциальная диагностика

Задача №4

Рабочий-грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном. Через 3 дня у него на шее возник зудящий пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь. Температура повысилась до 39,7°C. Общее недомогание и разбитость. Язык сухой и обложен белесоватым налетом. На месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое средство.

Решение

Диагноз: «Сибирская язва, кожная форма, эдематозная (карбункулезная?) форма, средней степени тяжести» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром локальных кожных изменений – Черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный. Припухлость в виде огромного отека на шею и грудь

• Синдром интоксикации – температура 39,7°C, нарушение общего состояния, недомогание, слабость, язык сухой и обложен белесоватым налетом.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Инкубационный период – 3 дня.

• Заболевание началось с местных изменений – возник зудящий пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь. Далее присоединился интоксикационный синдром. На месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный.

3. Эпид. анамнеза: 3 дня назад больной работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном.

План обследования:

Специфическая диагностика:

1. Обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ

2. Аллергическая проба с антраксином – аллерген вводят в/к 0,1 мл, результат через 24 часа (+ если 3 см и более в диаметре)

Неспецифическая диагностика:

1. ПАК

2. ОАМ

План лечения

1. режим палатный

2. диета – стол №4

3. этиотропная терапия: пенициллин 4 млн ЕД/сут в/м, после исчезновения отека можно назначать перорально (ампициллин) 7-10 дней, противосибиреязвенный иммуноглобулин 40 мл

4. патогенетическая терапия

дезинтоксикационная:

глюкоза 5%-400мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг внутрь

десенсибилизирующая терапия:

супрастин по 25мг 2р/день

Дифференциальная диагностика

Профилактика

Профилактические мероприятия проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации заболеваемости сельскохозяйственных животных. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать, зараженные объекты (стойла, кормушки и др.) необходимо обеззараживать.

Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют пароформалиновый способ камерной дезинфекции.

Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. При подозрении на развитие заболевания проводится антибактериальная терапия.

Важное значение имеет вакцинация людей и животных, для которой используют сухую живую вакцину.

Задача №5

Больной 18 лет, студент, во время зимних каникул заболел остро, познабливало, температура сразу поднялась до 39,5°C, болела голова, мышцы всего тела; на второй день болезни появилось чувство саднения за грудиной и сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дыхание без экссудации. При осмотре больного отмечается лихорадочный румянец на щеках, инъекция сосудов склер с един. петехиальными элементами, повышенное потоотделение. Язык обложен белым налетом, слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемированы, зернистость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Однократно был жидкий стул без патологических примесей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием и д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое лекарственное средство.

Решение

Диагноз: «Грипп, тяжелой степени» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром интоксикации – температура 39,5°C, характерные для гриппа сильная головная боль, ломота во всем теле, лихорадочный румянец на щеках, повышенное потоотделение. Язык обложен белым налетом.

• Катаральный синдром – чувство ссаднения за грудиной и сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дыхание без экссудации. слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки.

• Геморрагический синдром – инъекция сосудов склер с един. петехиальными элементами (синдром энантемы)

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Начало заболевания с выраженного интоксикационного синдрома, на второй день присоединение катарального синдрома

3. Эпид. анамнеза: студент, зимние каникулы (для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность).

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа в материале из носовых ходов с помощью флюоресцирующих антител

• Серологическая диагностика: РСК с гриппозными антигенами и РТГА в парных сыворотках, нарастание титра антител в 4 и более раз.

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• ЭКГ

• Рентгенография органов грудной полости

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №15, обильное горячее питье

3. Этиотропная терапия: Арбидол по 0,2 г 3 р/день 4 дня. Интерферон лейкоцитарный человеческий по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/день 3 дня

4. Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия – обильное питье

Витаминотерапия: «Гексавит» по 1 драже 3 р/день

Ингаляции с пихтовым маслом

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающая и обезболевающая: ибупрофен 400 мг при повышении температуры и усилении мышечных болей.

Дифференциальная диагностика

Профилактика гриппа

Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Обслуживающие больных лица должны носить 4-6слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25-0,5% оксолиновую мазь.

Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и подкожно. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1г/сутки), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Задача №6

Больной 30 лет, по профессии геолог, вернулся из экспедиции по Закавказью, жалуется на частый до 10 раз в сутки стул. Испражнения калового характера с небольшой примесью крови и слизи. Слизь стекловидная, жидкая, гомогенно окрашена кровью. Восходящая часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная. Поставьте предварительный диагноз. Представьте обоснование диагноза, д/д, план обследования и лечения. Рецепт на этиотропное средство.

Решение

Диагноз: «Кишечный амебиаз, острое среднетяжелое неосложненное течение в периоде разгара» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Диарейный синдром – частый до 10 раз в сутки стул. Испражнения калового характера с небольшой примесью крови и слизи. Слизь стекловидная, жидкая, гомогенно окрашена кровью. Восходящая часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Начало заболевания с диарейного синдрома.

• Несоответствие между выраженностью кишечных расстройств и относительно удовлетворительным самочувствием, отсутствием интоксикационного синдрома

• Болевой синдром – мало выражен.

3. Эпид. анамнеза: Больной 30 лет, по профессии геолог, вернулся из экспедиции по Закавказью. В Закавказье амебиаз широко распространен, болеют в основном люди среднего возраста.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Паразитологическое исследование кала – обнаружение большой вегетативной формы амебы с фагоцитированными эритроцитами

• Культирование на питательной среде Робинсона

• Серологическое исследование: РНИФ, РНГА в парных сыворотках

• Копрограмма

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией слизистой кишечника

План лечения:

• Режим общий

• Диета – стол №4

• Этиотропная терапия:

Метронидазол 750 мг 3 р/день – 10 дней (амебоцид универсального действия)

Ятрен 650 мг 3р/день – 5дней (амебоцид прямого действия)

• Патогенетическая терапия (в период репарации)

Витаминотерапия: Ундевит по 1 драже 3 р/день

Регуляция функции кишечника: нормализация дисбактериоза, ферменты, растительные антисептики – шалфей, смородина).

Дифференциальная диагностика

Задача №7

Больной 18 лет, слесарь, обратился с жалобами на головную боль, быструю утомляемость, раздражительность, потливость, боли и неприятные ощущения в месте раны в области тенара б.пальца левой кисти, которую он получил 2 недели тому назад стамеской. Б-й был госпитализирован в больницу. К вечеру у него появилось затруднение при открывании рта, судороги мышц шеи, спины, живота. Приступы судорог повторяются через каждые 5-10 минут. Объективно: температура 39 град., пульс 120 уд/мин, тоны сердца ясные, громкие, мышцы живота напряжены. Поставьте предварительный диагноз. Проведите его обоснование. План неотложной помощи.

Решение

Диагноз: «Раневой столбняк, генерализованная форма, 4 степени тяжести, стадия разгара заболевания» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Судорожный синдром – тризм жевательных мышц, периодические судороги мышц шеи, спины, живота, мышцы живота напряжены. Приступы судорог повторяются через каждые 5-10 минут

• Синдром интоксикации – головная боль, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость, боли и неприятные ощущения в месте раны в области тенара б.пальца левой кисти, температура 39град.,пульс 120уд/мин

• Тяжелое состояние при сохраненном сознании

2. Анамнеза заболевания:

• Цикличность развития заболевания (инкубационный период - 14 дней)

• Острое начало заболевания

• Постепенное ухудшение состояния, нисходящий тип развития судорожного синдрома

3. Эпид. анамнеза: Больной 18 лет, слесарь, 2 недели назад получил рану в области тенара стамеской

План обследования:

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. показатели КЩР

5. рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки

6. ЭЭГ

План лечения:

1. Госпитализация в ОРИТ.

2. Ревизия ворот инфекции, санация.

3. Режим строгий постельный, полный покой.

4. Диета – стол №11т или энтеральное питание через зонд энпитами.

5. Этиотропная терапия: противостолбнячный иммуноглобулин 900 ЕД в/м однократно.

6. Патогенетическая терапия:

Противосудорожная терапия – антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия – тубокурарин 15-30 мг/час при ИВЛ (т.к. тяжелое течение заболевания)

Лечение дыхательной недостаточности, коррекция гипоксии

Антибиотики для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса – цефтриаксон по 1 г в/в 2 р/сут

Оксигенобаротерапия

Коррекция метаболического ацидоза – Гидрокарбонат Натрия 4%-200 мл в/в

Дифференциальная диагностика

Задача №8

Студент 4-го курса с/хоз ин-та, коренной житель Гвинеи. В теч. 3 лет безвыездно учился в СССР. Во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. К вечеру появилась головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5град. Принимал аспирин. На второй день состояние удовлетворительное, температура норм. На 3-й день во вторую половину дня вновь повторилась картина заболевания 1-го дня, поступил в стационар. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 38,2град. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень 14/10 см, селезенка увеличена. Поставьте предварительный диагноз. Представьте его обоснование, д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепты на назначенные этиотропные и патогенные средства (1-2 рецепта).

Решение

Диагноз: «Трехдневная малярия, средней степени тяжести» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром интоксикации – температура тела 38,2С, головная боль, недомогание, озноб (типичный малярийный приступ)

• Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

2. Анамнеза заболевания:

• Цикличность развития заболевания (инкубационный период – примерно 6-7 месяцев)

• Острое начало заболевания

• Типичная перемежающаяся лихорадка трехдневная

3. Эпид. анамнеза: больной студент 4 курса, коренной житель Гвинеи. 3 года не ездил на родину. Во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. Т.о. инкубационный период составляет 6-7 месяцев.

План обследования:

Специфическая диагностика

• Обнаружение малярийных плазмодиев в крови методом «толстой капли» и тонким мазком

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. ФПП

5. УЗИ ОБП

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №4

3. Этиотропная терапия

Делагил-хлорохина дифосфат 0,5 г внутрь первая доза, повторить через 6, 24, 48 часов (гематошизотропное действие)

После курса делагила гистошизотропный препарат – примахин 0,009 г после еды 3р/день -14 дней.

4. Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная терапия – раствор глюкозы 5%-400мл

Раствор хлорида натрия 0,9%-400мл

Фуросемид 40 мг в/в

Дифференциальная диагностика

Задача №9

Больной Т., 53 лет, заболел остро 9.08.71 г., в 15 час: повысилась Т до 40 град., появилась частая рвота, жидкий обильный стул, с каждым актом дефекации, рвотой возрастала слабость, дважды было обморочное состояние. Доставлен в больницу через 12 часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Температура тела 35град. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки. Кожные покровы покрыты липким потом. Слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин., в легких хрипов нет. Пульс нитевидный, 126 уд/мин., АД не определяется, тоны сердца глухие. Живот втянутый, болезненный при пальпации. Анурия. Рвоты, стула нет. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропные лекарственные средства.

Диагноз: «Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, фаза разгара заболевания, крайне тяжелое течение (дегидратация IV степени), осложненное гиповолемическим шоком» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром гиповолемического шока – Температура тела 35град. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки. Кожные покровы покрыты липким потом. Слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин., в легких хрипов нет. Пульс нитевидный, 126 уд/мин., АД не определяется, тоны сердца глухие. Живот втянутый, болезненный при пальпации. Анурия. Рвоты, стула нет.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания, молниеносное течение

• Начало заболевания с выраженных интоксикационного (резкое повышение температуры до 40С, слабость) и диспепсического синдромов (частая рвота, жидкий обильный стул)

• резкое ухудшение состояния за 12 часов – развитие гиповолемического шока.

План обследования

Специфическая диагностика:

а) Бак. исследование испражнений, рвотных масс:

1) на патогенное семейство кишечных:

• шигеллы

• сальмонеллы

2) на условно-патогенную флору

б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови: эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.

2. Общий анализ мочи: плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия

3. исследование кала на яйца глист

4. копрограмма

5. Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, остаточный азот, КЩР

План лечения

3. План лечения

1. Режим – постельный

2. Диета № 4.

3. Этиотропная терапия: Ципрофлоксацин 1,0 г 1 р/день -5 дней

4. Патогенетическая терапия:

1) Регидратационная терапия:

Например масса тела больной равно 65 кг., то потеря массы тела составит 6% (Это 2 степень обезвоживания.)

65-100%

х-6%

х=4 л= 4000 мл необходимо перелить больной в течении 2-х часов.

Половину этого раствора – 2000мл. введем со скоростью 50 мл/мин (вводят до 150 мл в мин при IV степени обезвоживания).

50 мл – 1 мин

2000 мл – х мин

х = 40 мин.

2000 мл вводим в/в за 40 минут, оставшиеся 2000 мл за 1 час 20 минут.

Rp.: Trisoli – 1300,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Acesoli – 1300,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

Rp.: Chlosoli – 1300,0

Sterilisetur!

D.S. вводить в/в.

• Патогенетическая терапия:

• Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

• Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

• Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

4. Диф. Диагноз.

Задача №10

Рабочий мясокомбината болен в течение месяца. Заболевание началось постепенно с общего недомогания, разбитости, уменьшения работоспособности, болей в различных мышцах и суставах, познабливания по вечерам. Постепенно температура достигла 38-39 град., резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли и боли в мышцах, особенно в крупных суставах. При объективном исследовании определяется увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов. Лейкопения, лимфомоноцитоз. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

Диагноз: «Острый бруцеллез, средней степени тяжести, период разгара заболевания» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром интоксикации – общее недомогание, разбитость, уменьшение работоспособности, повышение температуры до 38-39С, ознобы, обильная потливость, головные боли

• Синдром полиаденопатии – увеличение периферических лимфоузлов

• Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

• Синдром поражения опорно-двигательного аппарата – боли в мышцах, крупных суставах

• Синдром поражения нервной системы – выраженные головные боли, обильная потливость

2. Анамнеза заболевания:

• Постепенное в течение месяца развитие заболевания:

• Фаза лимфогенного заноса, которая проявлялась незначительным интоксикационным и астено-вегетативным синдромом

• Фаза гематогенного заноса (разгар заболевания) проявляется в усилении интоксикационного синдрома (лихорадка, видимо, ремитирующего типа, ознобы, поты), появлением синдрома поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, гепатолиенальным синдромом и синдромом полиаденопатии.

3. Эпид. анамнеза: больной является рабочим мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных.

4. Данных лабораторных исследований: лейкопения, лимфомоноцитоз

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Серологическая – реакция Хеддельсона, реакция агглютинации Райта, РСК в парных сыворотках

• Проба Бюрне с бруцеллином

• Бактериологическое выделение возбудителя

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Б/х анализ крови (СРБ, РФ, протеинограмма, ФПП)

• УЗИ ОБП, лимфоузлов

План лечения

• Режим полупостельный

• Диета – стол №4

• Этиотропная терапия

3 курса антибиотикотерапии по 10 дней с интервалом 10 дней:

1 курс – тетрациклин 0,3 г 4 р/день внутрь, стрептомицин 0,5 г 2 р/день внутрь 10 дней

2 курс – левомицетин 0,5 г 4 р/день внутрь 10 дней

3 курс – рифампицин 0,3 г 3 р/день внутрь 10 дней.

• Патогенетическая терапия

Дезинтоксикация – обильное питье

НПВС

– Ибупрофен (мазь) – смазывать область пораженных суставов

– Диклофенак по 0,015г 2р/день внутрь

Витаминотерапия: В1, В6 по 1,0 мл п/к через день №20

УВЧ-терапия

Массаж

Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №11

Больной 17 лет, обратился к врачу с жалобами на головную боль, озноб, мышечные боли, температуру до 39,7°C. Объективно: больной возбужден, лицо и верхняя часть груди гиперемированы, на мягком небе точечные кровоизлияния, АД снижено, тоны сердца ослаблены, язык сухой, покрыт белым налетом. На 4-й день болезни на коже туловища появилась геморрагическая сыпь, увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы. Резко-положит. симптом Пастернацкого слева. Не мочился 8 часов. Из анамнеза выяснено, что за неделю до заболевания больной был в лесу и снял с себя клеща. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Ситуационная задача №12

Больной М., 27 лет, повар, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на жидкий до 10 раз в сутки стул, высокую температуру, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы. При пальпации живота отмечается уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. Ректороманоскопически: катарально-эрозивный проктосигмоидит. Из эпид. анамнеза известно, что у сына 3 лет за неделю до заболевания отца был трижды жидкий стул, в посеве кала была обнаружена кишечная палочка штамма О 124: К 72 (В 17), чувствительная к левомицетину. Антитела к аутоштамму на 10 день болезни не обнаружены. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на левомицетин.

Решение

1. Выставляем 2 одинаково достойных диагноза. Эшерихиоз (энтероинвазивная кишечная палочка штамма О 124: К 72 (В 17)) средней степени тяжести, колитический вариант. Острая дизентерия (шигеллез) средней степени тяжести, колитический вариант. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: жалобы на высокую температуру.

• Диарейный (колитический) синдром: жидкий стул до 10 раз в сутки (просто не успел стать колитическим), схваткообразные боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы. При пальпации живота отмечается уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. Ректороманоскопически: катарально-эрозивный проктосигмоидит.

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

• Эпидемиологический анамнез: повар заболел (т.е. шигеллез), но с др. стороны явная эпид. цепочка – поэтому эшерихиоз.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• РПГА эшерихиозным диагностикумом

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

• Палатный/общий режим.

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоновый антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

Также принимать морсы, компоты

• При болях дротаверин по 40 мг 3 раза в сутки

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №13

Водитель А., 33 года, вернулся из длительной командировки. 20.11 обратился с жалобами на головную боль, имеющую сжимающий, пульсирующий характер, высокую температуру, беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение последующих 3-х дней. При объективном исследовании отмечается возбуждение, больной охотно и многословно отвечает на вопросы. Кожа лица гиперемирована, несколько пастозна. Глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, в перех. складке конъюнктив отмечаются красные пятна. Губы сухие. На мягком небе имеется энантема и точечное кровоизлияние у основания язычка. При попытке высунуть язык больной высовывает его толчками, отмечаются фибриллярные подергивания языка. Кожные покровы сухие. На 5-й день болезни на боковых поверхностях груди, сгибательных поверхностей предплечий, на спине появилась розеолезно-петехиальная сыпь. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Проведите диф. диагностику с 2-3-мя сходными заболеваниями. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное средство (1-2 рецепта).

1. Эпидемический сыпной тиф тяжелой степени (тифозный статус), период разгара; сыпной энцефалит?. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: обратился с жалобами на головную боль, имеющую сжимающий, пульсирующий характер, высокую температуру; губы сухие

• Синдром поражения ЦНС (психические нарушения + бульбарный синдром): беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение последующих 3-х дней; при объективном исследовании отмечается возбуждение, больной охотно и многословно отвечает на вопросы. Говорова-Годелье: при попытке высунуть язык больной высовывает его толчками, отмечаются фибриллярные подергивания языка.

• Синдром экзантемы (геморрагический): кожа лица гиперемирована, несколько пастозна; на 5-й день болезни на боковых поверхностях груди, сгибательных поверхностей предплечий, на спине появилась розеолезно-петехиальная сыпь.

• Синдром энантемы (геморрагический): глаза блестят (васкулит), конъюнктивы гиперемированы (васкулит), в перех. складке конъюнктив отмечаются красные пятна (симптом Киари-Авцына). На мягком небе имеется энантема и точечное кровоизлияние у основания язычка (симптом Розенберга-Винокурова-Лендорффа)

• Анамнез болезни: циклическое течение; острое начало, продрома тяжелая выраженная интоксикация, поражение ЦНС, энантема (указывает на тяжелое течение). В период разгара – типичная сыпь. Поздняя диагностика.

• Эпидемиологический анамнез: больной был в командировке, видимо останавливался во вшивой гостинице.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• РСК, РНГА, Реакция микроагглютинации Вейля, ИФА, Реакция Вейля-Феликса (что это?)

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• ЭКГ (мониторинг миокардита)

• Спинномозговая пункция (диагностика менингита)

3. План лечения:

• Постельный.

• Диета стол №13.

• Этиотропная терапия: доксициклин в первый день по 0,2, затем по 0,1 до 3-5 дня нормальной температуры. Левомицетин (парентеральная форма при тяжелых состояниях) 50 мг/кг 6 раз в сутки в/в; внутрь по 0,5 х 4 раза в сутки до 5 дня нормальной температуры. В тяжелых случаях можно комбинировать левомицетин + доксициклин.

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация: раствор 5% глюкозы 400 мл, 0,9% натрия хлорида 800 мл, 400 мл реополиглюкина, фуросемид 1 мг/кг.

• Профилактика тромбообразования: гепарин по 5000 ЕД п/к

• Десенсибилизация: хлоропирамин по 2%-2,0

• Уточнить есть ли шок, тогда преднизолон по 5 мг/кг

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №14

У больного 21 день заболевания, температура 40,2°C, пульс 88 уд/мин., дикротичный. Больной бредит. Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами. Внезапно температура снизилась до 36,4°C, пульс 102 уд/мин. Во время взятия из-под больного судна он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе. Появилась тошнота лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6°C, частота пульса 139 уд/мин. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Неотложная помощь.

Решение

Диагноз: «Брюшной тиф, типичная форма, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и геморрагическим шоком» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром: температура 40,2°C

• Синдром гемодинамических расстройств: пульс 88 уд/мин., дикротичный.

• Синдром поражения ЦНС: больной бредит – тифозный статус.

• Перфорация кишки: во время взятия из-под больного судна он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе; перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости (газ); пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена.

• Геморрагический шок: внезапно температура снизилась до 36,4°C, пульс 102 уд/мин; появилась тошнота лицо больного заострилось;

• Перитонит: вечером температура повысилась до 38,6°C, частота пульса 139 уд/мин.

2. Анамнеза заболевания:

• К стандартным симптомам интоксикации, абдоминальному и т.д. присоединилось характерное осложнение – перфорация кишки.

3. Эпид. анамнеза: –.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Бактериологическое исследование – посев крови, материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)

• Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА

Неспецифическая диагностика:

• Определение группы крови и резус фактор; анализы на ВИЧ, сифилис и парентеральные гепатиты (т.к. больному показано оперативное вмешательство)

• Полный анализ крови, гематокрит

• ОАМ

• ФПП

• Рентгенография органов брюшной полости

• Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации): ушивание дефекта (резекция кишки) и ревизия брюшной полости.

Далее

1. строгий постельный режим до нормализации температуры

2. голод, стол 0 и т.д., парентеральное питание

3. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

4. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в

5. патогенетическая терапия

   • дезинтоксикационная терапия

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза: реополиглюкин 400 мл в/в капельно, гепарин по 20000 ЕД в/в

• Терапия шока: преднизолон 10 мг/кг

• Витаминотерапия: аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №15

Декабрь месяц. В городе подъем ОРЗ. Больной поступил в стационар в 1 день заболевания в тяжелом сопорозном состоянии с жалобами на сильную головную боль, рвоту, общую разбитость. Температура повышена до 40°C, цианоз, одышка, резкая адинамия, менингеальные явления, частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая гипотония, повторная рвота. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы по всем полям. Явления ринита, геморрагическая сыпь. Поставьте предварительный диагноз.

Решение

Диагноз: «Грипп гипертоксическая форма, молниеносное течение, осложненный геморрагическим отеком легких, инфекционно-токсическим шоком и гриппозным менингитом» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром интоксикации: сильную головную боль, рвоту, общую разбитость, температура повышена до 40°C.

• Менингеальный синдром: менингеальные явления, повторная рвота

• Обшемозговой синдром: сопорозное состояние

• Синдром геморрагического отека легких: цианоз, одышка, выслушиваются сухие и влажные хрипы по всем полям

• Синдром ИТШ: частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая гипотония

• Катаральный синдром – явления ринита.

• Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь.

2. Анамнеза заболевания:

• Острейшее начало заболевания, молниеносное течение

• Развитие 3-х основных: интоксикация, катаральные явления и геморрагический синдром проявлений, а также типичных осложнений гриппа.

3. Эпид. анамнеза: в городе подъем ОРЗ.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа в материале из носовых ходов с помощью флюоресцирующих антител.

• Серологическая диагностика: РСК с гриппозными антигенами и РТГА в парных сыворотках, нарастание титра антител в 4 и более раз.

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• ЭКГ

• Рентгенография органов грудной полости

• Спинномозговая пункция

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №13, обильное горячее питье

3. Этиотропная терапия: Ig нормальный человеческий по 50 мл в 400 мл физ. Раствора по 20 капель в минуту через день 3 раза. Римантадин по схеме (до 3 дня заболевания.

4. Патогенетическая терапия (на 1 месте):

Терапия отека легких и головного мозга фуросемид по 1 мг/кг, кристаллоиды: физ. раствор по 400 мл в/в, преднизолон по 20 мг/кг в/в.

Терапия инфекционно-токсического шока: глюкоза по 5%-400 в вену, альбумин 200 мл в вену, преднизолон (см. выше), дигоксин по 0,0025%-1,0 в вену (медленно)

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающая и обезболевающая: ибупрофен 400 мг при повышении температуры выше 39,5°C и усилении мышечных болей.

Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №16

Заболевание началось внезапно с озноба и повышения температуры до 39,5°C. Сильные головные боли и головокружение. Шатающаяся походка. Резкая гиперемия конъюнктив. Изредка рвота. Заплетающаяся речь. Язык обложен густым налетом. Пульс 130 уд/мин. В левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются. На наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см. Селезенка увеличена 8/2 см. Больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование. Проведите диф. диагностику с 2-3-мя сходнями болезнями. Составьте план обследования, лечения и профилактики. Выпишите рецепты (1-2) на назначенные лекарственные средства.

Решение

1. Чума, кожно-бубонная форма, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: озноб и повышение температуры до 39,5°C. Сильные головные боли и головокружение. Шатающаяся походка. Резкая гиперемия конъюнктив. Изредка рвота. Заплетающаяся речь. Язык обложен густым налетом.

• Синдром локальных поражений: на наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см.

• Синдром лимфоаденита: в левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются.

• Лиенальный синдром: селезенка увеличена 8/2 см

• Синдром инфекционно-токсического шока: пульс 130 уд/мин.

• Анамнез болезни: острое начало, высокая интоксикация, первичный аффект и бубон без лимфангита, инфекционно-токсический шок.

• Эпидемиологический анамнез: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж (эпизоотия чумы).

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое, биологическое и бактериоскопическое исследование бубонов и первичного аффекта.

• РПГА и ИФА крови – серология.

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

• Отделение реанимации.

• Диета стол №13.

• Этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/в 4 р.д. + левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в/в.

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация + купирование шока: 1200 мл физ. раствора + 400 мл плазмы (альбумина); фуросемид 1 мг/кг в/в; преднизолон 10 мг/кг

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №17

Больной Н., 60 лет-швейцар гостиницы, болен 3-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38°C, общего недомогания, головной боли. Была тошнота, однократная рвота. К вечеру появилась боль и гиперемия на голени, затем на бедре; увеличен и болезнен лимфатический узел в паху. Границы пораженного участка резко отграничены от здоровой кожи. При пальпации пораженного участка – краевая болезненность, в глубине его пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

Диагноз: «Первичная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести» поставлен на основании:

3. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 38°C, общее недомогание, головная боль, тошнота, однократная рвота

• Синдром локальных пораженией: боль и гиперемия на голени, затем на бедре; увеличен и болезнен лимфатический узел в паху. Границы пораженного участка резко отграничены от здоровой кожи. При пальпации пораженного участка – краевая болезненность, в глубине его пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек.

4. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания с синдрома интоксикации, затем присоединения местного процесса.

5. Эпид. анамнеза: возраст 60 лет, швейцар: работа стоя, контакт с инфекцией.

План обследования:

1. Специфическая диагностика особого значения не имеет:

1. определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены

2. определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе

1. Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Биохимия крови: глюкоза

• УЗИ вен нижних конечностей

План лечения:

6. Режим общий

7. Диета –стол №13

8. Этиотропная терапия

Пенициллин 0,5млн ЕД в/м 6 раз в день 7 дней

9. Патогенетическая терапия:

   • Дезинтоксикационная: энтеродез по 1 пакетику 2 раза в день, морсы, компоты

   • Десенсибилизирующая терапия: хлоропирамин по 25 мг 3 р/день

10. Местная терапия: УВЧ, УФО, лазер

Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №18

Заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Аксилярные лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Лицо гиперемировано. Пульс частый. Больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов. Обоснуйте предварительный диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Туляремия, бубонная форма. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: заболевание началось внезапно сильной головной болью и быстрым повышением температуры. Одновременно появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Лицо гиперемировано. Пульс частый.

• Синдром лимфоаденита: аксилярные лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей.

• Анамнез болезни: острое начало заболевания, 2 основных синдрома.

• Эпидемиологический анамнез: больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу мелководной реки из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал обилие грызунов. Необходимо уточнить, когда именно ловил рыбу (скока дней прошло, когда пил воду).

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое, биологическое и бактериоскопическое исследование бубонов и первичного аффекта, аллергологическое обследование (тулярин).

• РПГА и РСК крови – серология.

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

• Постельный режим.

• Диета стол №13.

• Этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/в в течение 10 дней.

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация: 1200 мл физ. раствора + 400 мл альбумина; фуросемид 1 мг/кг в/в; обильное питье

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №19

У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели. Заболевание имело следующую клиническую картину: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью; частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области. Температура у части пострадавших повысилась до 38-39°C, а у некоторых больных упала до 35°C, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. А. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, дегидратация IV степени, гиповолемический шок. Б. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение (сведений о дегидратации нет). Далее обоснование как обычно, и лечение тоже. Просто необходимо все проводить в контексте 2-х диагнозов. Решение представлено из другой задачи. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: температура 39,5°C

• Гастроинтестинальный синдром по типу гастроэнтерита: частая рвота, понос, боли в животе, живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен; стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета, рвота фонтаном.

• Синдром дегидратации IV степени (синдром гиповолемического шока III степени): обильный жидкий стул, рвота фонтаном; судороги мышц верхних и нижних конечностей (признаки нехватки электролитов: калия, кальция, хлора), крайне тяжелое состояние; черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен; определяется цианоз, акроцианоз, наблюдаются распространенные и продолжительные тонические судороги; афония; ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие, пульс и АД не определяются, температура 36°C, язык сухой, обложен серовато-белым налетом.

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие интоксикации, синдрома поражения ЖКТ по гастроэнтеритическому варианту, быстрое нарастание дегидратации, формирование гиповолемического шока.

• Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания отмечал день рождения, где мог употребить контаминированные сальмонеллой продукты.

1. План обследования: