Специфическая диагностика

• Посев фекалий, рвотных масс, остатков пищи на БГКП (среды Эндо, Левина, Плоскирева).

• РНГА в парных сыворотках с комплексным и групповыми сальмонеллезными диагностикумами (минимальный титр 1:200).

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

• Полный анализ крови + тромбоциты

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

• Общий анализ мочи

• Копрологический анализ

  3. План лечения:

• Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

• Постельный (больной и сам ходить не сможет)

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больной весит 60 кг. Учитывая IV степень дегидратации (в среднем 10%), больной фактически потерял 60*0,1 = 6 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6 л в/в со скоростью 100 мл/мин – т.е. в течение 1 ч.

Второй этап учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

Терапия гиповолемического шока: восполнение ОЦК + преднизолон 20 мг/кг.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №25

Больной М., 34 лет, егерь по профессии, обратился к врачу с жалобами на отек век и лица периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот. При осмотре определяется лихорадка, сыпь по всему телу. Заболел остро 3 дня назад с отека век и лица, лихорадки, болей в мышцах; после приема аспирина появилась на теле сыпь. Из эпид. анамнеза: неделю назад заболели жена и дочь с такими же симптомами болезни, а также диареей и умеренными болями в животе. Объективно: отек век и лица, склерит, конъюнктивит, температура 38,6°C, гиперемия небных дужек и язычка, на теле мелкая розеолезно-папулезная сыпь, тахикардия, тоны сердца глухие, в легких рассеянные сухие хрипы, живот болезнен, стул в норме Лк – 11000, эоз – 27%, СОЭ – 25 мм/ч. Предварительный диагноз, его обоснование. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Трихинеллез, тяжелое течение, осложненный трихинеллезным миокардитом(?). Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: лихорадка 38,6°C, лейкоцитоз – 11000, СОЭ – 25 мм/ч.

• Токсико-аллергический синдром: жалобы на отек век и лица; объективно: отек век и лица, склерит, конъюнктивит, гиперемия небных дужек и язычка, на теле мелкая розеолезно-папулезная сыпь; эозинофилия 27%.

• Миалгический синдром: боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего больной с трудом ходит и открывает рот.

• Легочный синдром: периодический сухой кашель, в легких рассеянные сухие хрипы.

• Абдоминальный синдром: живот болезнен при пальпации.

• Синдром поражения сердца: тахикардия, тоны сердца глухие.

• Анамнез болезни: острое начало, возникновение сначала гастроинтестинального (внедрение возбудителя в стенку кишки), затем токсико-аллергического (диссеминация возбудителя) и миалгического (оседание возбудителя) синдромов. Высокая эозинофилия. Возникновение трихинеллезного миокардита указывает на тяжелое течение заболевания.

• Эпидемиологический анамнез: больной егерь по профессии, что не исключает употребление в пищу инфицированных трихинеллами диких животных, которые могли быть недостаточно термически обработанными. Семейный характер заболевания с типичной клинической картиной у остальных членов семьи.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Трихинеллоскопия остатков мяса (если есть)

• Возможна биопсия дельтовидных или икроножных мышц

• Реакция микропреципитации живых личинок (с конца первой недели) в парных сыворотка; РСК, РНГА, ИФА, реакция агглютинации-лизиса, кожно-аллергическая проба (со 2-й недели, если нет приема ГКС).

• Неспецифическая диагностика:

  • ПАК

  • Общий анализ мочи

• ЭКГ, ЭхоКГ

• Иммунограмма(?)

3. План лечения:

• Госпитализация, режим палатный.

• Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

• Этиотропная терапия: мебендазол в дозе 300 мг/кг в течение 14 дней (пока).

• Патогенетическая терапия:

• Преднизолон в дозе 60 мг/кг – для торможения развития миокардита

• Дезинтоксикация: морсы, компоты, минеральная вода

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Задача №26

Больной В., 35 лет, чабан по профессии, обратился к врачу поликлиники спустя 2 дня после прибытия с пастбища с жалобами на лихорадку, сильный озноб, головную боль. Заболел внезапно с потрясающего озноба, рвоты, сильных головных болей и болей в левой ноге. Объективно: лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив, речь невнятная. Пульс 140 в мин. Язык густо обложен белым сухим налетом. В левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении. Эпид. анамнез: накануне заболевания обнаружил на нательном белье гниды, питается нерегулярно, злоупотребляет алкоголем. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения больного.

Решение

Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсическим шоком» поставлен на основании:

5. Жалоб + объективного статуса:

   • Синдром лимфаденопатии – боль в левой ноге, в левой паховой области имеется болезненная припухлость и гиперемия, из-за чего больной держит ногу в отведенном положении

   • Синдром интоксикации: лихорадка, сильный озноб, головная боль, рвота, лицо больного ярко гиперемировано, выражена гиперемия конъюнктив. Язык густо обложен белым сухим налетом.

   • Синдром ИТШ: Пульс 140 в мин. Речь невнятная

6. Анамнеза заболевания:

   • Острое начало заболевания

   • Инкубационный период 2 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней).

   • Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно

7. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном, 2 дня назад прибыл с пастбища

План обследования

Специфическая диагностика

1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе

2. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов

3. серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАК

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

4. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

1. постельный режим

2. диета – стол №13

3. этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/м 3 р/день 10 суток

4. патогенетическая терапия:

преднизолон 20 мг/кг в/в 1 р/день

глюкоза 5% – 400 мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг в/в

аскорбиновая кислота 5% – 1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Задача №27

Больной К., 45 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, сухость во рту, мышечную слабость, затруднение глотания. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое, речь невнятная, поперхивается, ЧД 32 в мин, цианоз, акроцианоз, Определяются птоз, мидриаз, парез мягкого неба голосовых связок. Пульс 108 в мин АД 100/50 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 в мин. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, безболезнен при пальпации. Печень пальпируется у реберной дуги. В анамнезе черепно-мозговая травма. Отмечаются припадки. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, диф. диагностика. Определите последовательность и лечения, противоэпидемические мероприятия в очаге.

Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность», сопутствующий: посттравматическая эпилепсия поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Неврологический синдром: офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость)

• Синдром паралича парасимпатической системы: живот вздут, гипосаливация

• Синдром поражения ЖКТ: язык сухой, густо обложен серым налетом.

• Синдром ОДН: цианоз, акроцианоз В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин

• Поражение ССС: тахикардия, гипотензия

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Инкубационный период 1 день (для ботулизма характерен ИП до суток, реже до 2-3 дней). Начальная фаза 3 дня.

• Нарастание неврологических симптомов и ДН, отсутствие синдрома интоксикации.

• Наличие дыхательной недостаточности указывает на тяжелое течение заболевания

3. Эпид. анамнеза: за день до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

• Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

• Неспецифическая диагностика:

  • Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

  • Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

  • Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

  • Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

План лечения:

• Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

• Диета – зондовое питание энпитами.

• Этиотропная терапия:

• Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

• Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

• Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

• Патогенетическая терапия:

• Гипербарическая оксигенация.

• Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

• Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

• Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

Дифференциальная диагностика

Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица – медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.

Задача №28

Больная А., 23 лет, студентка КСХИ. Поступила в больницу 20.03 с диагнозом «грипп». Заболела остро вечером 16.03 с озноба, повышение температуры до 40°C, которая держалась несколько часов, а потом снизилась до нормы с обильным потом; был однократный жидкий стул. 17.03 почувствовал слабость. 18.03 и 20.03 подобные приступы повторялись без диареи. При сборе анамнеза выяснено, что больная вместе с мужем – иностранцем была на летних каникулах в Нигерии в течение 2 мес., где принимала с профилактической целью Делагил, но нерегулярно. При осмотре: температура 39,6°C. Лицо гиперемировано, склеры желтушны, кожа сухая. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца чистые, тахикардия. Живот безболезненный, печень +2 см, мягкая, безболезненная. Селезенка пальпируется +1 см. Больная отмечает потемнение и уменьшение кол-ва мочи. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

DS: Тропическая малярия тяжелой степени, осложненная ОПН.

1. Обоснование диагноза:

Жалобы + объективный осмотр:

• Синдром интоксикации: озноб, высокая температура до 40°C, обильный пот после снижения температуры, слабость, однократный жидкий стул; типичный малярийный приступ: температура 39,6°C, гиперемия лица, сухая кожа, тахикардия (пульс 120 уд/мин), артериальная гипотония АД 90/60 мм рт. ст.

• Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 2 см, мягкая, безболезненная, селезенка увеличена на 1 см.

• Синдром гемолиза: склеры желтушны, потемнение мочи.

• Синдром ОПН: уменьшение количества мочи

Анамнез

• Типичный малярийный приступ (озноб, лихорадка, с обильным пота отделением)

• Тяжелое течение может указывать на тропическую малярию

• В пользу гемоглобинурической лихорадки, свидетельствует жалобы и анамнез: внезапное начало с потрясающим ознобом, повышением температуры до высоких цифр, повторяющийся ч/з 2 часа еще 2 раза (приступ)

Эпид. анамнез: была на летних каникулах в Нигерии в течении 2 мес., где принимала с проф. целью Делагил (хлорохин), но не регулярно. Нигерия эндемичный очаг по малярии.

План обследования:

Неспецифическая диагностика:

1. ОАК полный +Tr+Ht

2. ОАМ

3. Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Копрограмма, яйца на глисты(?).

Специфическая диагностика:

1. Микроскопия толстой капли (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч.

2. Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА

План лечения.

1. Госпитализация в инфекционную больницу

2. Стол№13

3. Режим постельный

   • Этиотропная терапия: гематошизотропные средства: хлорохин в/в по 5% – 10 мл в 5% растворе глюкозы не более 30 мл/сут; по мере улучшение состояние переход на пероральный прием: 0,5 г хлорохина (2 таб) 1 р/сут per os 5 дней.

Гаметоцидные средства: примархин по 15 мг в сут 3 дня

Споронтоцидные средства: тиндурин 50 мг в течение 3 дней.

• Патогенетическое терапия: ГКС: дексаметазон 6 мг/сут в течение 3 дней (ограничивают действие цепных реакции клеточной деструкции и снижают проницаемость сосудов, препятствуют явлениям отека мозга и легких)

Детоксикационная терапия

Для коррекции сдвигов в сверт. системе крови: реополюглюкин

Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из организма

При тяжелой анемии плазма, Er-масса.

Дифференциальная диагностика

Задача №29

Больной К., 24 лет, рабочий, почувствовал себя нездоровым 1.09: появилась слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. К 4.09 состояние ухудшилось: температура повысилась до 39,1°C. 5.09 обратился к врачу, который диагностировал у него грипп. Несмотря на проводимую терапию (аспирин, сульфадиметоксин) состояние ухудшилось: нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит. Стула не было все дни болезни. С диагнозом грипп, пневмония направлен в стационар Объективно: вял, апатичен, заторможен. Лицо бледное (с восковидным оттенком). Язык обложен, сухой, миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы. Сыпи на теле нет. Пульс 72 в мин. Тоны сердца глухие, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации. Печень +2,5 см, пальпируется край селезенки. Предположительный диагноз, его обоснование, диф. диагностика. План обследования и лечения.

Решение

Диагноз: «Брюшной тиф, начальный период заболевания, средняя степень тяжести» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром поражения нервной системы: объективно вял, апатичен, заторможен

• Синдром интоксикации: температура 39,1°C, головная боль, потеря аппетита. Лицо бледное (с восковидным оттенком).

• Синдром поражения ЖКТ: запор 5 дней. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации.

• Гепатолиенальный синдром

• Поражение ССС: относительная брадикардия; тоны сердца глухие

• Поражение респираторного тракта: миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы. Дыхание жесткое, хрипов нет.

2. Анамнеза заболевания:

• Постепенное начало заболевания

• цикличность заболевания: начальный период – первые 5 дней

• Начало заболевания с интоксикационного синдрома, катаральных явлений (по поводу чего принимал аспирин, сульфадиметоксин, что в некоторой степени снизило клинику), далее присоединились синдромы поражения ЖКТ, ССС. Все синдромы нарастали в динамике.

• Относительная брадикардия характерна при брюшном тифе

3. Эпид. анамнеза: заболел в сентябре (а для брюшного тифа характерна осенне-зимняя сезонность), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 24 года).

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Бактериологическое исследование – посев крови на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)

• Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ФПП

• Рентгенография органов грудной полости

• Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула

План лечения

6. строгий постельный режим до нормализации температуры

7. диета: стол №2

8. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

9. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):

Ципрофлоксацин 750мг 2р/день внутрь после еды

10. патогенетическая терапия

    • дезинтоксикационная терапия:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Энтеродез 15 г/сутки

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза: Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Задача №30

Больная А., 32 лет, инженер, заболел внезапно. Утром проснулась от сильных болей в коленных суставах. В течения дня температура с ознобом повышалась до 39,5°C. На коже разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутр. поверхности предплечий появились и быстро распространились элементы сыпи в виде плотных гиперемированных узлов в толще кожи, болезненны при пальпации. Самочувствие ухудшилось: головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница. На следующий день боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах. Контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая. Температура днем 37,8-39,2°C. Из анамнеза: в течения месяца часто выезжала на работу в овощехранилище. За 1,5-2 недели до наст. заболевания перенесла кишечную инфекцию с болями в животе, жидким стулом до 3-4 раз/сутки, тошнотой, повышением Т до 37,3-37,7°C, болями и першением в горле, кашлем. Лечилась левомицетином и энтеросептолом. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на левомицетин.

Решение

Диагноз: «Псевдотуберкулез, стадия вторичной генерализации, тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса (на момент поступления):

• Синдром интоксикации: температура 39,5°C, озноб, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница

• Инфекционно-аллергический: Артралгический синдром + узловатая эритема

• Артралгический синдром: боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах. Контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая.

• Узловатая эритема: на коже разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутр. поверхности предплечий появились и быстро распространились элементы сыпи в виде плотных гиперемирированных узлов в толще кожи, болезненны при пальпации.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Наличие двух волн заболевания (видимо, вторая волна – рецидив, т.к. больная не прошла достаточный курс антибиотикотерапии левомицетином)

• Цикличность заболевания: начальный период – 2 недели назад одновременно появились гастроэнтероколитический (боли в животе, жидкий стул до 3-4 раз/сутки, тошнота), катаральный (боли и першение в горле, кашель) и интоксикационный (повышение температуры тела до 37,3-37,7°C) синдромы. Самостоятельно принимала левомицетин и энтеросептол. А левомицетин, как известно, эффективен против Y. pseudotuberculosis.

• Через 2 недели появился рецидив в виде инфекционно-токсических и инфекционно-аллергических проявлений в виде узловатой эритемы и полиартрита, что также характерно для псевдотуберкулеза. Усилился синдром интоксикации.

3. Эпид. анамнеза: по работе в течение месяца часто выезжала в овощехранилище.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Бак. посев крови, кала – выделение возбудителя

• Серологическая диагностика – РНГА, РА в парных сыворотках с иерсиниозными и псевдотуберкулезными диагностикумами

• ПЦР

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Биохимические показатели (СРБ, фибриноген, РФ)

• Рентгенография суставов

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №2

3. Этиотропная терапия: левомицетин 0,5 г 4 р/день 14 дней

4. Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикационная – глюкоза 5% -400 мл в/в капельно

• Десенсибилизирующая терапия – преднизолон 5мг/кг в/в

Дифференциальная диагностика

Задача №31

Больной С., 29 лет, заболел остро: повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал врача на 3-й день болезни и был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, температура 37,6°C, бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЧДД – 28/мин. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Дифференциальная диагностика. План обследования и лечения. Противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге.

Решение

5. Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени. Осложнения: острая дыхательная недостаточность. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: заболел остро: повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На 2 день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита.

• Синдром поражения ротоглотки: боль в горле на 2 день болезни; на 3 день болезни Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком; отек шеи с обеих сторон до ключицы.

• Синдром дыхательной недостаточности: миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии; состояние тяжелое; ЧДД – 28/мин; пульс 120 уд/мин

• Анамнез болезни: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации.

• Эпидемиологический анамнез: мужчина 29 лет, скорее всего не прививался от дифтерии в 26 лет, у взрослых характерно тяжелое течение с быстрым нарастанием тяжести заболевания.

6. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование мазков из зева, фибринозных налетов, смывов из носа, глаз

• РНГА для определения титра антитоксических АТ в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Общий анализ мочи

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• ЭКГ

7. План лечения:

• Отделение реанимации. Частое проветривание.

• Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

• Этиотропная терапия: ПДС в дозе 80'000-100'000 МЕ (3-й день болезни, II степень токсичности) в/в капельно в течение 5-7 дней. Для десенсибилизации ввести 2-5 мг/кг преднизолона и 40 мг хлоропирамина. Цефазолин по 1 г 2 раза в сутки (для истребления возбудителя).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация: морсы, компоты, минеральная вода

• Уменьшение отека слизистых: преднизолон 2-5 мг/кг в/в

• Купирование дыхательной недостаточности: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

8. Дифференциальная диагностика

Задача №32

Больная К. 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4°C. вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний ЖКТ в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C. Тургор кожи снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин. АД 115/70 мм рт. ст. язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягких, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Решение

5. Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: слабость, недомогание, умеренная головная боль, познабливание, затем чувство жара в первый день болезни. На второй день болезни температура 39,4°C. Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°C, пульс 96 уд/мин.

• Диарейный синдром: в первый день болезни кашицеобразный стул до 5 раз за вечер, ночью стул около 15 раз; при осмотре испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

• Колитический синдром: схваткообразные боли внизу живота, слизь и кровь в испражнениях, тенезмы, живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, испражнения имеют вид лужицы слизи с прожилками крови.

• Синдром дегидратации: тургор кожи снижен, язык суховат, обложен коричневым налетом.

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

• Эпидемиологический анамнез: продавец в магазине «Молоко».

6. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Колоноскопия

7. План лечения:

• Палатный/общий режим.

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

• Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

8. Дифференциальная диагностика

Задача №33

Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту, постоянные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Затем накануне утром, когда почувствовал недомогание, головную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (готовился к экзаменам – видимо, инфекции))). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рвоту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появились сильные боли вокруг пупка. Через час начался жидкий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в нижнем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз в сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. При осмотре температура тела 39,0°C, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких – без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/ми, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

1. Предположительный диагноз.

2. Какие особенности терапевтической тактики вытекают из характера течения болезни?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Решение

1. Острая дизентерия средней степени тяжести, гастроэнтероколитический вариант, дегидратация легкой степени. 2. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, дегидратация легкой (I) степени. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: слабость, озноб, головная боль, температура тела 39,0°C.

• Диарейный синдром: частый обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. Каловые массы обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

• Гастроэнтероколитический синдром: жалобы на тошноту и многократную рвоту (около 10 раз), постоянные сильные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий обильный водянистый стул со слизью и кровью 10 раз. При осмотре боли в животе, преимущественно в нижнем отделе более выраженны и усиливаются при дефекации. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

• Синдром дегидратации: жалобы на сухость во рту, жажду. Объективно: цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/ми, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом.

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.

• Эпидемиологический анамнез: –.

1. План обследования: