Специфическая диагностика

• Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

• Бактериологический посев фекалий (сначала надо добыть! Ведь стула нет.), промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

• Неспецифическая диагностика:

  • Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

  • Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

  • Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

  • Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

3. План лечения:

• Режим полупостельный, постоянный мониторинг больного, в случае развития дыхательной недостаточности перевод в отделение реанимации со всеми вытекающими последствиями.

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

• Этиотропная терапия:

• Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

• Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При среднетяжелом течении ввести 2 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 90 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

• Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.

• Патогенетическая терапия (при данной клинике особого значения не имеет):

• Гипербарическая оксигенация.

• Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

• Прозерин, витамины группы В?

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №23

Больная В., 17 лет – учащаяся профтехучилища, находясь дома на каникулах, в течение 2-х дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась. В таком состоянии на 3-й день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками к месту учебы в город. В общежитии к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом «грипп». Обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка до 40 в мин, тахикардия (пульс 100 при температуре 37 град.), АД на уровне 70/40 мм.рт.ст. На коже туловища и конечностей геморрагическая сыпь; была рвота кофейной гущей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

• Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

• Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей»

• Псевдонормализация температуры: снижение до 37°C при общем тяжелом состоянии

• Анамнез болезни: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Типично молниеносное течение с характерной сыпью и быстрым развитием ИТШ (синдром ОССН + ДВС (геморрагический синдром)).

• Эпидемиологический анамнез: возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика:

• Посев крови на менингококки

• Мазок из зева для определения менингококков

• Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

• Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

• Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

• Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

• ФГДС

3. План лечения:

• Строгий постельный режим

• При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

• Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

• Патогенетическая терапия:

• Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

• Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

• Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

• Симптоматическая терапия:

• Аминокапроновая кислота внутрь, по 5 г, затем по 1 г каждый час в течение не более 8 ч до полной остановки кровотечения

• Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

• При необходимости НПВС (ибупрофен 400-800 мг) при болях, снотворные (золпидем) при бессоннице

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №24

Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39,5°C. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен. Определяется цианоз, акроцианоз, наблюдаются распространенные и продолжительные тонические судороги. Афония. ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие, пульс и АД не определяются, температура 36°C, язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра – рвота фонтаном. Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения. 2 месяца назад возвратился из Перу (был на каникулах). Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику с 2-3 сходными заболеваниями, наметьте план исследований и лечения.

Решение

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, дегидратация IV степени, гиповолемический шок. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: температура 39,5°C

• Гастроинтестинальный синдром по типу гастроэнтерита: частая рвота, понос, боли в животе, живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен; стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета, рвота фонтаном.

• Синдром дегидратации IV степени (синдром гиповолемического шока III степени): обильный жидкий стул, рвота фонтаном; судороги мышц верхних и нижних конечностей (признаки нехватки электролитов: калия, кальция, хлора), крайне тяжелое состояние; черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен; определяется цианоз, акроцианоз, наблюдаются распространенные и продолжительные тонические судороги; афония; ЧД 40 в мин, , язык сухой, обложен серовато-белым налетом.

• Гиповолемический шок III степени: тоны сердца глухие, пульс и АД не определяются, температура 36°C

• Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие интоксикации, синдрома поражения ЖКТ по гастроэнтеритическому варианту, быстрое нарастание дегидратации, формирование гиповолемического шока.

• Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания отмечал день рождения, где мог употребить контаминированные сальмонеллой продукты.

1. План обследования: