Специфическая диагностика

• Посев фекалий, рвотных масс, остатков пищи на БГКП (среды Эндо, Левина, Плоскирева).

• РНГА в парных сыворотках с комплексным и групповыми сальмонеллезными диагностикумами (минимальный титр 1:200).

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

• Полный анализ крови + тромбоциты

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

• Общий анализ мочи

• Копрологический анализ

  3. План лечения:

• Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

• Постельный (больной и сам ходить не сможет)

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больной весит 60 кг. Учитывая IV степень дегидратации (в среднем 10%), больной фактически потерял 60*0,1 = 6 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6 л в/в со скоростью 100 мл/мин – т.е. в течение 1 ч.

Второй этап учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

Терапия гиповолемического шока III степени: восполнение ОЦК + преднизолон 20 мг/кг.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №20

У больного М., 30 лет, в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки. Периодически беспокоят боли в животе, учащается стул. Температура в течение 3-х месяцев нормальная. Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30-35 эритроцитов. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1 см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Амебная дизентерия (кишечный амебиаз) легкой степени. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Диарейный синдром: в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки.

• Колитический синдром: периодически беспокоят боли в животе, учащается стул. Температура в течение 3-х месяцев нормальная. Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30-35 эритроцитов. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1 см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком.

• Анамнез болезни: заболевание длится 3 месяца, температура нормальная, стул 2-3 раза в сутки (легкое течение).

• Эпидемиологический анамнез: –.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие (большая просветная форма амеб)

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Колоноскопия

3. План лечения:

• Палатный/общий режим.

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

• Этиотропная терапия амебиаза: метронидазол по 750 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем дилоксанида фуроат по 500 мг 3 раза в день в течение 20 дней (для освобождения от просветных форм).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №21

Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб. 21 июня приехал отдыхать в Краснодар из Якутии. 23 июня заболел остро, температура 39-40°C, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Укажите на необходимость дополнительных сведений. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств). Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, бледность в первый день болезни, разбитость во всем теле на третий день болезни.

• Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.

• Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.

• Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.

• Синдром миелита (поражение передних рогов спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.

• Анамнез болезни: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации. Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки. Паралитический вариант характерен для восточных регионов (в т.ч. Якутия).

• Эпидемиологический анамнез: больной И., 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами.

2. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Заражение белых мышей инфицированной кровью или СМЖ

• РИФ

• РСК, РНГА, ИФА, РН в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10-14 дней.

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Общий анализ мочи

• Спинномозговая пункция

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Мониторинг давления и ЧДД, ФВД (определение дыхательной недостаточности)

• ЭКГ

3. План лечения:

• Отделение реанимации.

• Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

• Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 12 мл в/м однократно в течение 5 дней. IFNα (но как?).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно, хлорид натрия 0,9% – 400% в/в капельно.

• Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Ситуационная задача №22

У больного З., 26 лет вечером появилось чувство давления под ложечкой, затем общая слабость, головокружение и тягостное ощущение замирания сердца. В дальнейшем появилась сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый. Температура 35,6°C. Стула нет 36 часов, живот умеренно вздут. Поставьте предварительный диагноз. Укажите на необходимость дополнительных анамнестических данных. Обоснуйте диагноз. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Решение

1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение фаза неврологических расстройств. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Гастроинтестинальный синдром: чувство давления под ложечкой.

• Офтальмоплегический синдром: диплопия; поднимает веки с трудом, отмечает двоение; зрачки вяло реагируют на свет, широкие.

• Назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, больной поперхивается.

• Миоплегический синдром: шаткая походка, общая слабость.

• Паралич парасимпатической нервной системы: пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

• Анамнез болезни: циклическое течение заболевания: короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения. Отсутствие интоксикации и сниженная температура также указывают на интоксикацию.

• Эпидемиологический анамнез: необходимо выяснить.

1. План обследования: