Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии, Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное.

3. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания, молниеносное течение

• цикличность заболевания

• резкое ухудшение состояния на 2 день от начала заболевания, ночью беспокойство, возбуждение, нарастание менингеального синдрома

• Эпид.анамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

Специфическая диагностика:

• Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора, посевы на питательные среды

• Серологическая реакция –ИФА –определение нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках

• Посев соскоба из носоглотки

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ЭКГ

• ЭЭГ

• КТ

• Контроль учета введенной и выделенной жидкости

• Контроль АД, ЧД ,пульса

План лечения:

1. режим постельный

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия: пенициллин 300 тыс. ЕД/кг массы тела в/м в 4 приема

4. патогенетическая терапия

• терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

• Оксибутират натрия 20% – 20мл

Дифференциальная диагностика

Задача №54

28 января в 9 часов 20 минут поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39°C, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа больная потеряла сознание. Объективно: температура 37°C, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпь с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.

Ваш предварительный диагноз. Какой синдром является ведущим? Обоснуйте. Проведите диф. диагностику. План лабораторного обследования и лечения.

Решение

Диагноз «Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингококцемия, молниеносное течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком III степени и преренальной ОПН» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (сильная головная боль) и собственно менингеальные симптомы

• Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39°C, головная боль, потеря сознания

• Синдром экзантемы – на коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты характерная геморрагическая сыпь с некрозами в центре.

• Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия (пульс 160), АД 60/не определяется, тоны сердца глухие

• Псевдонормализация температуры – до 37°C

• Анурия

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Резкое ухудшение состояния в течение 12 часов от начала заболевания

3. Эпид. анамнеза: заболевание в конце января, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле).

План обследования

• Специфическая:

• Посев крови на менингококки

• Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

• Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

• Неспецифическая:

• Полный анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

• Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl ^–, Mg²⁺

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

• Строгий постельный режим

• парентеральное питание

• Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток)

• Патогенетическая терапия:

• Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

• Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

• Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Задача №55

Больной Ч., 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39°C, болела голова, сильная слабость. С 18 мая – 22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обожжен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5 см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд/мин. Слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С. Щеткина-Блюмберга положительный.

Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф. диагностику. Ваша тактика обследования и лечения.

Решение

Диагноз: «Брюшной тиф, типичная форма, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и кровотечением» поставлен на основании:

4. Жалоб + объективного статуса:

• Абдоминальный синдром – фулигинозный язык, жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с. Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита), озноб, акроцианоз, тахикардия, вялость ,бледность

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание.

• Синдром экзантемы – характерные 2 розеолы на коже

• Мезенхимально-воспалительный синдром – печень выступает на 1-1,5 см из-под реберной дуги.

5. Анамнеза заболевания:

• Постепенное начало заболевания

• Цикличность заболевания: начальный период – первые 5-6 дней – повышение температуры, озноб, сильные головные боли, стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже живота 2 розеолы, головная боль, простудные явления

• Перфорация кишечника обычно наступает на 3 неделе заболевания, но может произойти и в более ранние сроки (у данного больного на 13 день заболевания).

6. Эпид. анамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет).

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Бактериологическое исследование – посев крови, материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)

• Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови, гематокрит

• Группа крови и резус фактор

• ОАМ

• ФПП

• Рентгенография органов брюшной полости

• Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).

Далее

11. строгий постельный режим до нормализации температуры

12. голод, стол 0 и т.д., парентеральное питание

13. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

14. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в

15. патогенетическая терапия

    • дезинтоксикационная терапия

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Задача №57

Больной И., 39 лет, поступил в стационар на 3 день болезни с жалобами на температуру 38,5°C, озноб, общее недомогание. В области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Между пальцев на ноге трещины. Заболевание началось остро, больной связывает с переохлаждением, которое было накануне. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80, пульс – 88 уд/мин. Легкие –дыхание везикулярное. Живот безболезненный. Анализ крови: лейк. – 17000, СОЭ – 25мм/час, п – 12, с – 67, л – 16, э – 1.

Ваш диагноз, его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

Какое лечение следует провести?

Решение

Диагноз: «Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллезная форма, легкой степени тяжести» поставлен на основании:

6. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 38,5°C (лихорадка 3 дня без тенденции к снижению), озноб ,общее недомогание,

• Местный воспалительный процесс – в области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы.

7. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания после переохлаждения

8. Эпид. анамнеза: наличие трещины между пальцев на ноге (очаг эндогенной инфекции), накануне заболевания переохлаждение

9. Данные лабораторных анализов: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

План обследования:

1. Специфическая диагностика особого значения не имеет:

1. определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены

2. определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе

1. Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

План лечения:

11. Режим общий

12. Диета –стол №15

13. Этиотропная терапия

Пенициллин 0,5млн ЕД в/м 6 раз в день -7 дней

14. Патогенетическая терапия:

    • Дезинтоксикационная: Энтеродез по 1 пакетику 2 раза в день, Глюкоза 5%-400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

    • Десенсибилизирующая терапия: Супрастин по 25 мг 3 р/день

15. Местная терапия в два этапа:

    • Примочки с димефосфоном по 30 минут 3 раза в день. Если пузыри крупные, то можно подрезать их у основания

    • 10% метилурациловая мазь до отторжения корочек

    • Физиотерапия: в остром периоде –УФО в субэритемных дозах №3 в сочетании с УВЧ №3; в период реконвалесценции – электрофорез с калия иодидом, лидазой №12.

Дифференциальная диагностика

Задача №59

В одной из бактериологических лабораторий заболел врач-бактериолог через 3 дня после вскрытия тушки павшего суслика.

Заболевание началось остро с нарушением общего состояния. Температура 39°C, резкая слабость. Появилась головная боль, беспокойство, мышечные боли. При объективном осмотре: лицо гиперемировано, конъюнктивит, губы сухие, язык белый, «меловый». Отмечает боль в правом паху. Лимфоузлы паховые справа увеличены, плотные, спаяны между собой и с окружающей тканью. Кожа под ними напряжена, гиперемирована. АД 80/40 мм рт.ст., пульс – 120 уд. В мин. Легкие – везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: лейк. 13200, п – 10, сег – 73, л – 15, мон – 2, СОЭ – 35 мм/час.

Ваш диагноз. Обоснование его. Диф. диагностика.

Методы лабораторной диагностики.

Правила госпитализации. Лечение. Профилактика.

Решение

Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, осложненное инфекционно-токсический шок 2 ст.» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром лимфоаденопатии – боль в правом паху, лимфоузлы паховые справа увеличены, плотные, спаяны между собой и с окружающей тканью. Кожа под ними напряжена, гиперемирована.

• Синдром интоксикации: температура 39°C, резкая слабость, головная боль, беспокойство, мышечные боли, лицо гиперемировано, конъюнктивит, губы сухие, язык белый, «меловый»

• Синдром инфекционно-токсического шока: АД 80/40 мм рт. ст., пульс – 120 уд; индекс Альговера = 1,5

1. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Инкубационный период 3 дня (для чумы при бубонной форме 2-7 дней).

• Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно, заболевание протекает с выраженной интоксикацией вплоть до ИТШ.

3. Эпид. анамнеза: больной работает врачом-бактериологом, 3 дня назад вскрыл тушку суслика (а суслики являются носителями Yersinia pestis).

4. Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ.

План обследования

Специфическая диагностика

4. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе

5. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов

6. серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках

Неспецифическая диагностика:

7. Полный анализ крови

8. ОАК

9. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

10. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl ^–, Mg²⁺

11. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

12. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

5. постельный режим

6. диета – стол №13

7. этиотропная терапия

стрептомицин по 1г в/м 3р/день 10 суток

8. патогенетическая терапия

преднизолон 5 мг/кг МТ в/в 1 р/день

глюкоза 5%-400 мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг в/в

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Профилактика включает следующие мероприятия:

• предупреждение заболеваний людей и возникновения вспышек в природных очагах;

• предупреждение инфицирования лиц, работающих с зараженным или подозрительным на зараженность чумой материалом;

• предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.

Система мероприятий против заноса и распространения чумы включает меры по санитарной охране границ и территории страны от особо опасных карантинных инфекций, предусмотренные правилами по предупреждению конвенциальных инфекций, специальными приказами Министерства Здравоохранения.

Мероприятия, направленные на предупреждение завоза инфекции из-за рубежа, предусмотрены специальными «Международными санитарными правилами».

Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзоотичных районах, лиц, работающих с ООИ, а также предупреждение выноса инфекции за пределы очагов в другие районы страны осуществляются противочумными и другими учреждениями здравоохранения.

Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфекции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней, а также экстренной профилактике (превентивному лечению). При экстренной профилактике препаратом выбора является стрептомицин (по 0,5г 2р/день).

Работа в госпиталях для больных чумой должна проводится в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.

В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 месяцев.

Заболеваемость в результате вакцинации снижается, но случаи чумы среди привитых возможны.

В очагах чумы необходимо постоянно проводить санитарно-просветительную работу среди населения.

Задача №60

Больной М., 21 год, доставлен в больницу на 1 день болезни 25.03. в 21 час с жалобами на сильную головную боль, рвоту, высокую температуру. Заболел остро, находясь на работе. В 14 часов поднялась температура до 39°C, появилась сильная головная боль, рвота.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, но заторможен. Температура 39,5°C. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Сердце – тоны приглушены. Пульс 120 уд/мин. АД 100/60. В легких хрипов нет. Зев – миндалины не увеличены, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига положительный.

Ваш предварительный диагноз, его обоснование. Диф. диагностика.

Какие исследования нужно провести для уточнения диагноза.

Лечение. Профилактика.

Решение

Диагноз «Менингококковый(?) менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с инфекционно-токсическим шоком 1 ст.» поставлен на основании

1. Жалоб + объективного статуса:

• Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, заторможенность) и собственно менингеальные симптомы

• Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39,5°C, головная боль

• Нарушение деятельности ССС – тахикардия, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания, молниеносное течение

• резкое ухудшение состояния за 7 часов

3. Эпид. анамнеза: заболевание в марте, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле), возраст 21 год.

План обследования

1. Специфическая диагностика:

• Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора, посевы на питательные среды

• Серологическая реакция – ИФА – определение нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках

• Посев соскоба из носоглотки

2. Неспецифическая диагностика:

   • Полный анализ крови

   • ОАМ

   • ЭКГ

   • ЭЭГ

   • КТ

   • Контроль учета введенной и выделенной жидкости

   • Контроль АД, ЧД ,пульса

План лечения:

1. режим постельный

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия:

4. левомицетин-сукцинат по 1,5 г в/в 3р/день

5. патогенетическая терапия

• терапия ИТШ:

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:3), объем – 60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5% – 400мл в/в, раствор хлорида натрия 0,9% – 400 мл, гидрокарбонат натрия 4% – 200 мл, реополиглюкин – 400мл.

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг,

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС – преднизолон 120 мг в/в в день

Мезатон 1% – 1мл в/в капельно (при падении АД)

• Оксибутират натрия 20% -10мл

Дифференциальная диагностика

Профилактика и мероприятия в очаге

Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, лечение больных менингококковым назофарингитом и санация выявленных менингококконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД в/м через 4 часа в течение 6 дней или бициллин-5 1,5млн ЕД в/м однократно, или левомицетин по 0,5г четыре раза в день в течение 6 дней), соблюдение правил личной и общественной гигиены, закаливание и предупреждение переохлаждений. Хороший эпидемиологический эффект отмечается в результате вакцинации отечественными и импортными вакцинами против менингококков серогруппы А и В.