Специфическая диагностика

• Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.

• Неспецифическая диагностика:

• Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

• Общий анализ мочи, в динамике

• Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

• Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

• Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

• Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

• Исследование КОС, BE

• Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

• Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

• ЭКГ

  3. План лечения:

• Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

• Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков.

• Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

• Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости).

• Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция +

• Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

• Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

• Спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 в/в

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м

• В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача №46

Студент Н., 19 лет. Обратился в поликлинику 26 мая с жалобами на сильную головную боль, чувство жара. Заболел 4 дня назад. Температура остро повысилась до 39°C . Все дни сильно болела голова, мышцы, беспокоила жажда. Принимал аспирин, но температура снижалась на очень короткое время до субфебрильных цифр.

В последние сутки стали беспокоить боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Эпид. анамнез: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. Объективно: состояние средней тяжести, кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния. Сыпи на коже нет. Пульс 110 уд. в мин. При температуре 39°C тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем отделе живота. Печень и селезенка не пальпируются. Моча красноватого цвета в небольшом количестве. Кровь: лейкоцитоз 11000, СОЭ – 20 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование

2. Какие симптомы следует проверить дополнительно к указанным? Диф. диагностика.

3. Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения диагноза?

4. Составьте план лечения.

Диагноз: «ГЛПС, средней степени тяжести, олигурический период» поставлен на основании:

8. Жалоб + объективного статуса:

   • Синдром интоксикации – сильная головная боль, температура 39°C (не купируемая аспирином), миалгии

   • Геморрагический синдром – кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния.

   • Почечный синдром – боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Моча красноватого цвета в небольшом количестве

9. Анамнеза заболевания:

   • Острое начало заболевания

   • Инкубационный период 3-4 недели, что характерно для ГЛПС

   • Начальный период – 4 дня – острое начало, повышение температуры тела, сильная головная боль.

10. Эпид. анамнеза: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты (кордон является эндемичной областью по ГЛПС).

11. Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика:

ИФА на антитела IgM к вирусу ГЛПС, РА в парных сыворотках (нарастание титра антител)

Неспецифическая диагностика:

1. ПАК

2. ОАМ

3. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl ^–, Mg²⁺

4. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

5. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

6. Анализ мочи по Нечипоренко

7. Ведение учета введенной и выведенной жидкости

8. УЗИ почек, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря

План лечения

1. Постельный режим до начала реконвалесценции

2. Диета – стол №4 – легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли

3. Этиотропная терапия

Рибавирин 0,2 по 2 табл. 2 р/день во время еды, не разжевывая, запивая водой (в течение 5 дней)

4. Патогенетическая терапия

   • Дезинтоксикационная терапия:

Глюкоза 40% -100 мл в/в капельно

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Натрия хлорид 0,9% -400 мл в/в капельно

Фуросемид 40 мг в/в

• Терапия нарушений гемостаза

Кальция глюконат 10% -10мл в/м 1р/д

Аскорбиновая кислота 5%-5,0 в/м 1р/д

Дицинон 2,0 в/м 1 р/д

5. Симптоматическая терапия:

Анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/м при повышении температуры, при болях.

Дифференциальная диагностика

Задача №47

Больной А., 29 лет, чабан, поступил на 6 день болезни. Жалобы на температуру 38-39°C , отек правой руки до ключицы, нарушение общего состояния. Заболевание началось с того, что на тыле большого пальца правой руки появился «прыщ», больной попытался его выдавить. Затем «прыщ» потемнел, повысилась температура, появился отек правой руки. При осмотре на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны. Сердце –тоны приглушены, ритмичны. АД 130/85 мм рт.ст., в легких хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

2. Диф.диагностика

3. план обследования и лечения

4. меры профилактики.

Диагноз: «Сибирская язва, кожная форма, карбункулезная, средней степени тяжести» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром локальных кожных изменений – на коже тыльной поверхности правой кисти у основания большого пальца имеется язва, покрытая черным струпом и окруженная дочерними пузырьками. Пальпация язвы безболезненная. Правая кисть, предплечье и плечо резко отечны. Лимфатические узлы правой аксиллярной области увеличены до размера фасоли, безболезненны.

• Синдром интоксикации – температура 38-39°C , нарушение общего состояния

• Нарушение сердечной деятельности – тоны приглушены.

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• В течение 6 дней усилились признаки интоксикации, прогрессирование кожных изменений

3. Эпид. анамнеза: больной работает чабаном. А источником сибирской язвы являются домашние животные. Заражение может произойти при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина).

План обследования:

Специфическая диагностика:

3. Бактериоскопия материала, взятого со струпа, пунктата л/у

4. Обнаружение возбудителя сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря путем РИФ

5. Аллергическая проба с антраксином – аллерген вводят в/к 0,1 мл, результат через 24 часа (+если 3 см и более в диаметре), на 5 день болезни!

Неспецифическая диагностика:

3. ПАК

4. ОАМ

План лечения

5. режим палатный

6. диета – стол №13

7. этиотропная терапия

пенициллин 4 млн ЕД/сут в/м

после исчезновения отека можно назначать перорально (ампициллин) 7-10 дней

противосибиреязвенный иммуноглобулин 40 мл

8. патогенетическая терапия

дезинтоксикационная:

глюкоза 5%-400мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг внутрь

десенсибилизирующая терапия:

супрастин по 25мг 2р/день

Дифференциальная диагностика

Профилактика

Профилактические мероприятия проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Основное значение имеют мероприятия по предупреждению и ликвидации заболеваемости сельскохозяйственных животных. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать, зараженные объекты (стойла, кормушки и др.) необходимо обеззараживать.

Для дезинфекции шерсти, меховых изделий применяют пароформалиновый способ камерной дезинфекции.

Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. При подозрении на развитие заболевания проводится антибактериальная терапия.

Важное значение имеет вакцинация людей и животных, для которой используют сухую живую вакцину.

Задача №48

Больной Ф., 36 лет доставлен в больницу в 15 часов 28.01 с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, ломоту во всем теле, боль в глазных яблоках, сухой кашель, заложенность носа. Болен первый день. Объективно: температура 39,1°C, в сознании, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер. Сыпи на коже нет. Сердце – тоны ритмичные, слегка приглушены. Пульс удовлетворительных качеств. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев – ограниченная гиперемия, зернистость на задней стенке глотки, энантема на мягком небе. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

2. Диф. диагностика

3. План обследования и лечения

4. Меры профилактики.

Решение

Диагноз: «Грипп, тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

4. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром интоксикации – температура 39,1°C, характерные для гриппа сильная головная боль, ломота во всем теле, боль в глазных яблоках, лицо одутловатое, гиперемировано, язык обложен белым налетом.

• Катаральный синдром – сухой кашель, заложенность носа. Зев – ограниченная гиперемия, зернистость на задней стенке глотки.

• Геморрагический синдром: энантема на мягком небе, небольшая инъецированность склер.

5. Анамнеза заболевания:

• Острейшее начало заболевания

• Начало заболевания с интоксикационного и катарального синдромов в течение суток, энантема на мягком небе и небольшая инъекция склер указывают на среднюю степень поражения.

6. Эпид. анамнеза: заболел в конце января (для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность).

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа в материале из носовых ходов с помощью флюоресцирующих антител

• Серологическая диагностика: РСК с гриппозными антигенами и РТГА в парных сыворотках, нарастание титра антител в 4 и более раз.

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• ЭКГ

• Рентгенография органов грудной полости

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №13, обильное горячее питье

3. Этиотропная терапия: римантадин в первый день болезни 300 мг (по 2 таблетке 3 раза в день), второй и третий дни болезни – 100 мг 2 раза в день, четвертый день болезни – 100 мг 1 раз в день; интерферон лейкоцитарный человеческий по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/день 3 дня

4. Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия – обильное питье

Витаминотерапия: «Гексавит» по 1 драже 3 р/день

Ингаляции с пихтовым маслом

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающая и обезболевающая: аспирин 0,25 г при повышении температуры выше 39,5°C и усилении мышечных болей.

Дифференциальная диагностика

Профилактика гриппа

Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Обслуживающие больных лица должны носить 4-6слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25-0,5% оксолиновую мазь.

Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и подкожно. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1г/сутки), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Задача №49

Больной П., 23 лет, поступил в больницу на 13 день болезни. Заболел остро 30.09.98. Пожаловался на сильную головную боль, слабость, боль в икроножных мышцах, боль в пояснице, но работал до 9.07.98, пока не измерил температуру, температура 39°C . 11.07.98 появилась тошнота, была однократная рвота. При объективном осмотре: температура 38,5°C . Лицо гиперемировано, слабая иктеричность и инъекция сосудов склер, сыпи нет. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 76 уд/мин., АД 80/50 мм рт. ст. Легкие –дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5 см из-под края реберной дуги. С. Пастер. – полож. Мочится мало. Больной работает пастухом в совхозе. Пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду. Лабораторное обследование. Анализ мочи: уд. вес 1014, белок – 0,66%, л: 15-20 в п/зр, местами скоплен, эритр. Свежие: 5-10 в п/зр. Анализ крови: лейк: 19200, СОЭ: 35 мм, сег: 55, пал: 1, лим: 37, мон: 5, эоз: 5.

1. Поставьте диагноз, его обоснуйте

2. проведите диф. диагностику

3. наметьте план дальнейшего обследования и лечения больного.

Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, фаза разгара заболевания, осложненный субкомпенсированным ИТШ» поставлен на основании

1. Жалоб + объективного статуса:

• Интоксикационный синдром – сильная головная боль, лихорадка (температура до 39°C ), тошнота, рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер

• Синдром почечной недостаточности – олигоанурия, синдром Пастернацкого положительный

• Миалгический синдром – слабость, боль в икроножных мышцах

• Синдром поражения печени – синдром холестаза (иктеричность склер), мезенхимально-воспалительный синдром (+1,5 см из-под реберной дуги).

• Синдром поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца

2. Анамнеза заболевания:

• Острое начало заболевания

• Прогрессирование заболевания с течением времени, циклическое течение

3. Эпид. анамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза характерна выраженная сезонность – летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июле.

4. Данные лабораторных анализов:

• Воспалительный синдром – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез.

• Мочевой синдром – минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия.

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 13 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

• Реакция микроагглютинации с музейными штаммами, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

• РНГА также в парных сыворотках (1:80 1:2560)

• Реакция агглютинации лептоспир, РСК.

2. Неспецифическая диагностика

   • Полный анализ крови

   • ОАМ

   • Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

   • Анализ мочи по Нечипоренко

   • Проба по Зимницкому

   • Коагулограмма

   • Контроль учета введенной и выделенной жидкости

   • Контроль АД

План лечения

• Строгий постельный режим

• Диета – стол №7, резкое ограничение белка до 20 г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль

При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание.

• Этиотропная терапия:

5. Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.

• Патогенетическая терапия:

1. Дезинтоксикационная терапия:

   • Раствор хлорида натрия 0,9% – 400 мл в/в капельно

   • Преднизолон 180 мг в/в

   • Плазмаферез и плазмосорбция

1. Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии:

Фуросемид 1 мг/кг + глюкоза 20% – 50мл, натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. Это способствует коррекции метаболического ацидоза (под контролем ВЕ)

Если анурическая стадия, то

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20% – 400 мл +20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

7. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:

• Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

• Оксигенобаротерапия