Специфическая диагностика

• Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).

• Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

• ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

• РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

• Полный анализ крови + тромбоциты

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

• Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

• Общий анализ мочи

• Копрологический анализ

  3. План лечения:

• Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

• Постельный (больная и сама ходит не сможет)

• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

• После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача №44

Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39°C, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какой синдром в данном случае является ведущим? Дифференциальная диагностика.

3. План лечения.

4. Лечебная тактика врача.

Решение

1. Основной диагноз: гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингит + менингококцемия (смешанная форма), молниеносное течение; осложнение: отек и набухание головного мозга. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: сильная головная боль, озноб, повторная рвота, температура 39°C; без сознания, возбуждена, беспокойна (общемозговой синдром).

• Менингеальный синдром: лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

• Синдром отека и набухания головного мозга: АД 160/80, пульс 70 уд/мин, шумное дыхание, ЧДД 42 в мин.

• Геморрагический синдром: на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

• Анамнез болезни: острое начало, молниеносное течение с одновременным развитием сепсиса и менингита говорят в пользу менингококковой инфекции.

• Эпидемиологический анамнез: больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

1. План обследования:

• Специфическая диагностика

• Посев крови на менингококки

• Посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

• Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

• Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

• Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

• Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–.

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ.

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

• Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции).

  3. План лечения:

• Госпитализация в отделение реанимации.

• Строгий постельный режим.

• Санация верхних дыхательных путей, готовность к проведению ИВЛ (клинические или лабораторные показания).

• Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

• Патогенетическая терапия:

• Форсированный диурез: маннитол по 1 г/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

• Терапия отека и набухания головного мозга, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 5 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1.

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований).

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше).

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

Задача №45

Больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества. Заболел утром 29.07, озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C, на 4 день присоединились боли в животе, пояснице, тошнота, рвота. Мочиться стал редко, малыми порциями. На 5 день болезни госпитализирован в больницу. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Зев, слизистые гиперемированы. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезнен в боковых отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделил 150 мл красноватой мочи.

1. Ваш диагноз, его обоснование.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования и лечения.

Решение

1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. Обоснование:

• Жалобы + объективный статус:

• Синдром интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C с первого дня болезни; лицо, зев, слизистые гиперемированы (?).

• Геморрагический синдром: инъекция склер.

• Абдоминальный синдром: боли в животе, тошнота, рвота с 4 дня болезни.

• Почечный синдром: боли в пояснице, с 4 дня стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.

• Анамнез болезни: острое начало, циклическое развитие заболевания: переход от лихорадочного периода к олигурическому на 5 день болезни; наличие геморрагического и абдоминального синдромов; симметричное поражение почек.

• Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества.

1. План обследования: