Задача №1

Больной Н., 65 лет – сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильно носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств.

Решение

Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью, ДВС-синдромом» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

• Синдром почечной недостаточности – анурия, сопорозное состояние

• Гепатолиенальный синдром – гепатомегалия, желтуха (яркая желтушность кожи и слизистых, моча темного цвета)

• Тромбогеморрагический синдром – дважды обильное носовое кровотечение

• Интоксикационный синдром – озноб, быстрое повышение температуры

• Миалгический синдром – мышечные боли

2. Анамнеза заболевания:

   • Острое начало заболевания

   • Циклическое течение: фаза начала заболевания – интоксикационный и миалгический синдром (3 дня), фаза разгара заболевания – присоединение гепатолиенального синдрома, появление признаков тромбогеморрагического синдрома, к 7 суткам – явления острой почечной недостаточности, стадия анурии.

3. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза)

4. Данные лабораторных анализов:

• Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

• Реакция микроагглютинации с музейными штаммами, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

• РНГА также в парных сыворотках (1:80  1:2560)

• Реакция агглютинации лептоспир, РСК.

1. Неспецифическая диагностика

   • Полный анализ крови

   • ОАМ

Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

• Контроль учета введенной и выделенной жидкости

• Контроль АД

План лечения

• Строгий постельный режим

• Диета – парентеральное питание.

• Этиотропная терапия:

1. Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.

• Патогенетическая терапия:

1. Дезинтоксикационная терапия:

   • Раствор хлорида натрия 0,9%-400 мл в/в капельно

   • Преднизолон 180 мг в/в

   • Гемодиализ

1. Коррекция острой почечной недостаточности:

Фуросемид 80 мг/сут

Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

3. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:

   • Оксигенобаротерапия