Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі

СБА сатылары

Сипаттамасы

ШФЖ мл/мин/1,73 м²

1

2

3

4

5

Бүйректің зақымдануы қалыпты немесе жоғары ШФЖ –мен жүреді

Бүйректің зақымдануы ШФЖ аз төмендеуімен көрінеді

ШФЖ шамалы төмендеуі

ШФЖ айқын төмендеуі

Бүйрек жетіспеушілігі

≥90

60-89

30-59

15-29

<15 немесе диализде

Бұл жіктелу бүйрек ауруының қызметі қалыпты сатысынан бастап созылмалы үдемелі сатылардың барлық кезеңін қамтиды. СБА сатыларының жіктелуі шумақтық фильтрация жылдамдығына (ШФЖ) негізделген, өйткені осы әдіс арқылы ғана бүйректің функцианальді жағдайын нақтылы анықтауға болады. Алғашқы екі сатысы қайтымды болуы мүмкін, бірақ кейде үдеуі де байқалады. Лабораторлы анализдер, визуальді әдістер, морфологиялық зерттеулер арқылы бүйрек ауруының назологиялық түрін ерте анықтап этиопатогенетикалық ем жүргізуге болады, ал СБА сатысын анықтау- дер кезінде ШФЖ төмендеуін байқауға және бүйректегі склерозды үрдістерді баяулатуға бағытталған нефропротективті ем тағайындауға көмектеседі. Сонымен үдемелі созылмалы бүйрек ауруының барын СБА үшінші сатысынан бастап, яғни ШФЖ 60 мл/мин-ден төмендесе болжауға болады. Бұл кезде компенсаторлы үрдістердің дамуына байланысты гомеостаз бұзылыстарының нақтылы клиникалық белгілері (су, тұз, қышқылды-сілтілі тепе-теңдік) байқалмауы да мүмкін. Бүйректің экскреторлы емес қызметтерінің бұзылыстарынан дамитын кейбір симптомдарды (анемия, сүйек деформациясы) дәрігерлер бүйрек ауруымен байланыстыра бермейді, кейде теріс бағалайды. Тек қайталап тексеру кезінде ШФЖ төмендеуінің анықталуы ғана СБА сатысын анықтауға мүмкіндік береді.

Созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің себептері әртүрлі. Балалардағы созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің терминальді сатысының ең жиі себебіне бүйректің туа пайда болған немесе тұқым қуалайтын аурулары жатады, екінші орында – гломерулярлы аурулар. Қазіргі заманда қоғамдағы өлім себебінің артуы созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің терминальді сатысының себептерін қайта қарауды талап етеді. Қазіргі таңда ересектердегі бүйрек жетіспеушілігі санының ауруының негізгі себептері:

• Қант диабетімен ауыратындардың санының және бұл ауру кезіндегі бүйрек зақымдануының артуы

• Гипертонияның және бүйрек тамырларының зақымдануының артуы

• Ішкі аурулар ауқымының кеңеюінен бүйрек зақымдануының қосылуы

Егде адамдарда дәрілік нефропатия, бүйректің тубуло-интерстициальді зақымдануы, ишемиялық нефропатия саны арта түседі. СБА санының өсуінде инфекцияның рөлі, соның ішінде гепатиттердің, онкологиялық аурулардың рөлі зерттелуде. Сонымен гломерулонефрит, нефролитиаз, обструктивті нефропатия сияқты СБЖ нақтылы дәлелденген себептерімен қоса бүйрек тамырларының жүйелі зақымдануымен жүретін және СБА 4-5 сатысында ғана анықталатын аурулар саны да өте көп. Оларды ерте анықтау (алғашқы 3 сатысында) бүгінгі күннің қиыншылығына айналуда.

СБА үдеуінің патогенезі. Нефрондар санын азайтумен жүретін кез-келген ауру біртіндеп бүйрек жетіспеушілігіне әкеледі. Жұмысқа қаблетті нефрондар саны біртіндеп азаяды, ал қалғандары олардың жетіспеушілігін ШФЖ артуы және электролиттер кері сіңірілуі арқылы функциональді түрде компенсациялауға тырысады. Соның салдарынан жалпы гомеостаз тепе-теңдігі ұзақ уақыт бойы қалыпты күйінде сақталады. Бірақта, өкінішке орай жекеленген нефрондар қызметінің компенсаторлы жоғарылауы олардың тез зақымдалуына әкеледі. Бүйрек тініндегі склероз үрдісінің жылдамдығы арта түседі. Бүйрек өз қызметін толық жоғалтқанда аурудың соңғы сатысы туындайды және өмірді жалғастыру үшін бүйректі алмаструшы емді (диализ және трансплантация) қабылдау керек болады. Сонымен СБА үдеуінің негізгі механизміне гиперфильтрация және қалған нефрондардағы шумақ ішілік қысымның жоғарылауы жатады. Гиперфильтрация теориясы бүйрек ауруларының себебін (иммунды зақымдану, бітелужәне т.б.) жоюға қарамастан неге оның ары қарай үдей түсетіндігін түсіндіреді. Бүгінгі таңда жекеленген (қалған) нефрондардағы гиперфильтрация СБА-ң алғашқы себебіне байланыссыз дами беруінің универсалды механизміне жатқызылуда. Гиперфильтрация нәтижесінде бүйрек зақымдануын шумақтағы гидростатикалық қысымды төмендету арқылы алдын алуға болады. Гипертониясы бар науқастардағы СБА үдеуін гипертонияны емдей отырып баяулатуға болады. Бұл кезде үлкен қан айналым шеңберіндегі қан қысымен төмендету ғана емес, сонымен қоса әкетуші артериолаларды кеңейтетін (ААФ ингибиторларын) дәрілік заттарды тағайындаудың маңызы зор.

Бүйрек жетіспеушілігінің клиникасы мен асқынуы. Алғашқы сатысында клиникалық симптомдары арнайы емес. СБА күдіктенуге болатын анорексияға, ұйқының бұзылуына, дене салмағының төмендеуіне, балалар бойының өспеуіне, терінің құрғақтығы мен қышынуына, полиурияға, шөлдеуге, никтурияға, анемияға басты назар аудару керек. СБА күдіктенген кезде жалпы клиникалық, биохимиялық, аспапты зерттеулермен қоса бірінші кезекте ШФЖ анықталуы керек. СБА ның алғашқы сатыларынан 5-сатысына дейін қалған нефрондардың (склерозданбаған) компенсаторлы қызметіне байланысты айқын клиникалық симптомдар байқалмауы да мүмкін. СБА бар науқастар ағзаның бейімделу қабілетінің нашарлауына байланысты кенет өзгерістерге төзімсіз болып келеді. Қандағы гомеостазды ұстау үшін қалған нефрондар барлық мүмкіншілігін қолданса да аздаған жүктемеден кейін су-тұз тепе-теңдігінің бұзылыстары анықталуы мүмкін. Жиі тұздардың іркілуі жасушадан тыс сұйықтық көлемін арттырады, ал ол ісіну және артериальді гипертониямен көрініс береді. Су артық көлемде іркілсе гипонатриемия дамуы мүмкін. Суды максимальді сақтау қабілетінің төмендеуі керісінше гипернатриемияға әкеледі. Кейбір науқастарда, жиі балаларда натрийді сақтау қабілетінің бұзылыстары байқалады, ол гиповолемияға, гипотонияға және бас айналуын әкеледі.

СБЖ терминальді сатысында диализ еміне көрсеткіш болатын ауыр асқынулардың бірі - гиперкалиемия, өмірге қауіп тудыратын аритмиялар шақыруы мүмкін.

Қышқылды-сілтілі жағдай нефрон жасушаларымен аммиак, қышқыл сульфаттар мен фосфаттардың шығарылуына байланысты. Аммиак және басқа да заттардың экскрециясы бұзылыстарынан сутегі ионының жиналуы метаболикалық ацидозға әкеледі.

Бүйрек тінінің тіршілік қабілетінің төмендеуіне байланысты бүйректе кальцитриолдың – Д витаминнің белсенді түрі [1,25 (ОН)2Д] және эритропоэтиннің өндірілуі төмендейді. Соның нәтижесінде анемия, гиперпаратиреоз және кальций-фосфор алмасу бұзылыстары байқалады. Осының салдарынан ренальді остеодистрофия, кальций тұздарының шөгуінен жүрек және тамырлар зақымдануы, жұмсақ тіндердің зақымдануы анықталады. Ауыр СБЖ уремиялық симптомдармен белгі береді, олардың патогенезі көрсетілген көптеген өзгерістерге байланысты. Мочевина және креатинин денгейі кенет көтеріледі. СБЖ кезінде барлық жүйелер зақымданады: эндокринді, орталық жүйке жүйесі, иммунитет, липидтер метаболизмі және тағы. СБЖ кезіндегі өлімнің негізгі себебі- артериальді гипертензия және тамырлар зақымдануы. СБЖ кезіндегі жүрек-қантамыр жүйесінің зақымдануы негізінен артериялық гипертония, анемия, гиперфосфатемиядан дамиды. Уремиялық кардиомиопатия және іркілісті жүрек жетіспеушілігі қалыптасады.

Бүйрекжетіспеушілігі диагнозы ШФЖ және бүйрек көлемін анықтау арқылы қойылады. Бүйректің экскреторлы және экскреторлы емес қызметтерінің жетіспеушілік симптомдары анықталады.

СБЖ-ін ЖБЖ-нен ажыратуда ультрадыбыстық зерттеуде бүйрек көлемінің кішіреюінің маңызы зор. Бүйрек көлемінің кішіреюі бүйрек атрофиясы мен фиброзына (доплерография жасау керек) байланысты. СБЖ кезіндегі қажетті зерттеу әдістері 7-кестеде толық берілген.

7-кесте. СБА бар науқастарды зерттеу

Зерттеулер

Маңызы

1. Жалпы қан анализі:

• НВ

• Эритроциттер

• Гематокрит

2. Жалпы зәр анализі

3. Қанның биохимиялық анализі:

• Калий

• Натрий

• Кальций

• Фосфор

• Хлор

• Мочевина

• Креатинин

4. ШФЖ санау (ересектерде Кокрофт-Голт әдісі бойынша, балаларда Шварц бойынша алғашқа 4 сатысын)

5. Паратгормон

6. Қышқылды-сілтілі тепе- теңдік жағдайын бағалау

7. Темір , ферритин

8. Липидтер және фракциялары

9. Артериальді қан қысымы

10. ЭКГ, эхокардиограмма

11. Сүйек денситометриясы

Қалыпты мөлшерде болуын бақылау

гипо-, гиперкалиемияны анықтау

гипо-, гипернатриемияны анықтау

гипо-, гиперкальциемияны анықтау

гипо-, гиперфосфатемияны анықтау

азотемия денгейін анықтау

гипо-, гиперхлоремияны анықтау

азотемияны анықтау

азотемияны анықтау

гиперпаратиреоз және гипопаратиреоз денгейін анықтау

метаболикалық ацидоз, алкалоз денгейін анықтау

темір тапшылығын анықтау

липидті спектр бұзылыстарын анықтау

емдеу үшін АҚҚ қадағалау

жүрек – қантамыр жүйесінің жағдайын қадағалау

сүйектің минеральдітығыздығын бақылау