Нефрологияда басты клиникалық синдромды анықтау ауруға диагноз қоюдың алғашқы міндетті сатысы. Бұл этапта дәрігер клиникалық, лабораторлы, аспапты зерттеулер арқылы ауру симптомдарын анықтайды және оларды біріктіре отырып негізгі синдромды табуға тырысады, сонымен қатар ажырату диагностикасын жүргізеді.

Нефрология тәжірибесінде бірнеше синдромдарды бөліп қарастырады:

• Зәрлік

• Нефротикалық

• Нефритикалық

• Гипертониялық

• Тубуло-интерстициальдік

• Жедел бүйрек жетіспеушілігі (ЖБЖ)

• Созылмалы бүйрек жетіспеішілігі (СБЖ)

Зәрлік синдром

Зәрде өзгерістің болуы бірінші кезекте бүйрек ауруына, зәр шығару жолдарының ауруларына күдік тудырады.

Протеинурия – бүйрек зақымдануының ең негізгі симптомдарының бірі. Зәрде анықталатын ақуыздар негізігнен қан сарысуынан түсетін ақуыздар болып келеді. Тәулігіне екі бүйректен 180 л шамасында қан сарысуы сүзіледі. Қалыпты жағдайда тәулігіне 150 мг дейін ғана ақуыз зәрмен шығады. Қан сарысуының 1 л-де 60-80 г ақуыз болатындықтан зәрде мұндай аз көлемде ақуыздардың анықталуы гломерулярлы тосқауылдың, қан сарысуындағы ақуыздардың ұсталуын қамтамасыз ететінін, өте жоғары тиімділігін дәлелдейді. Бүйрек шумақтарында қан сарысуы ақуыздарының молекулалық салмағына және көлеміне байланысты сүзілуі жүреді. Молекулалық салмағы 20 000 Да аспайтын кішкентай ақуыздар алғашқы зәрге түседі, бірақ кейін кері сіңіріледі немесе проксимальді өзекшелерде ыдырайды. Қалыпты жағдайда соңғы зөрде анықталатын ақуыздар: альбумин (40%), IgG (10 %), жеңіл тізбек (5%), IgA (3%). Қалыпты зәрде кездесетін ақуыздардың 50 % Тамма-Хорсфалл ақуызы құрайды, олар өзекшелерде (Генле ілмегінің өрлемелі бөлімінде) түзіледі. Шамалы бөлімін кері сіңірілмеген төмен молекулалы ақуыздар құрайды (β2-микроглобулин, ά1, ά2 микроглобулин γ, лизоцим). Қарапайым зерттеу әдістері (сульфасалицил қышқылымен сынама, тест-сызықшалар) қалыпты зөрмен бөлінетін ақуыздарды анықтай алмайды.

Патологиялық протеинурия механизмі: Протеинурия дамуының үш механизмі бар (1-сурет).

1-сурет. Протеинурияның даму механизмдері ( К.А. О’Каллагхан бойынша, 2009ж)

Асып төгілу протеинуриясы қан сарысулық төмен молекулалы ақуыздардың өндірілуінің жоғарылауы кезінде дамиды (жеңіл тізбектер, иммуноглобулиндер, гемоглобин, миоглобин), бұлар қалыпты шумақ арқылы еркін сүзіледі, қайта сорылу мүмкіндігінен асқан кезде артығы зәр арқылы шығады. Көбіне бұл – бір түрлі ақуыздар, ең жиі кездесетіні - пролиферативті В-жасушалы аурулар (миеломды ауру) кезіндегі иммуноглобулиндердің жеңіл тізбектері. Кейде асып төгілу протеинуриясы ақуыздардың бірнеше түрімен қабыну кезінде қабынудың жедел фазалық ақуыздарының өте көп өндірілуі кезінде анықталады.

Тубулярлы протеинурия бүйрек өзекшелерінде кері сіңірілу үрдісінің бұзылуынан дамиды. Сүзілу тосқауылы (шумақ капиллярлары) қалыпты. Зәрде ά1-ά2 микроглобулиндер, β2-микроглобулин экскрециясы жоғарылайды. Туа пайда болған және жүре пайда болған тубуло-интерстициальді аурулар кезінде анықталады. Тәуліктік протеинурия көлемі сирек 1-2 г-нан асады.

Гломерулярлы протеинурия гломерулярлы тосқауыл зақымдануы кезінде дамиды (гломерулярлы аурулар, диабеттік, гипертониялық нефропатия, бүйрек веналары трамбозы, бүйректің ишемиялық ауруы, амилоидоз). Барлық гломерулярлы протеинурия кезіндегі морфологиялық өзгерістер саңылаулы диафрагма өткізгіштігінің жоғарылауымен жүретін подоцит аяқшалары өсінділерінің қосылып кетуімен сипатталады. Аурулардың патогенезі әртүрлі. Нефротикалық синдромның туа пайда болған, тұқым қуалайтын түрі де болады (саңылаулы диафрагманың ақауынан). Балалық шақта жиі кездесетін, морфологиялық аз өзгерістермен көрінетін нефротикалық синдром кезінде электронды микроскопияда подоцит аяқшалары өсінділерінің жалпылама қосылуы байқалады, ал жарықты микроскопияда шумақ көрінісі қалыпты болады. Бұл кезде қаннан альбумин басымырақ жоғалады (селективті протеинурия). Шумақта айқын қабынумен, склерозды өзгерістермен жүретін басқа гломерулонефриттер кезінде подоцит аяқшалары өсінділерінің ошақты өзгерістері байқалады. Зәрде ірі ақуыздар да пайда болуы мүмкін (иммуноглобулиндер, ά2 макроглобулиндер), бұндай протеинурияны селективті емес протеинурия деп атайды. Гломерулярлы протеинурия диабет және гипертония кезінде кездесетін аз көлемнен (1г/тәу дейін) гломерулонефриттер кезінде кездесетін өте көп көлемге (2-3 г/тәу және одан жоғары) дейін болуы мүмкін, бұндай жағдай. 3,5 г\тәулігінен асатын жоғары протеинурия гипоальбуминемияға әкеледі, бұл нефротикалық синдромның дамуын шақырады. Зәрдегі ақуызды және креатинин концентрациясын бірге анықтаған кезде, егер осы протеин\креатинин коэффициенті >400 мг/ммоль немесе >45 мг/мг (г/г) асатын болса, ол нефротикалық синдромға тән үлкен протеинурия. Диабет немесе гипертония кезінде микроальбуминурия жоғары сезімтал әдістер арқылы зәрде 20-200 мг/тәу анықталады. Тубулярлы протеинурияны анықтау үшін зәрді ά1 микроглобулинге зерттейді.

Патологиялық протеинуриялармен бірге өтпелі протеинурияның болатындығын естен шығармау керек. 1% сау адамдарда асимптоматикалық протеинурия болатындығы скрининг зерттеулері арқылы дәлелденген. Зәрді бір реттік зерттеуде протеинурияның анықталуы бүйрек ауруының көрсеткіші болып табылмайды. Аз көлемдегі протеинурия зәрді ұзақ уақыт сақтау кезінде формалық элементтердің бұзылуынан анықталуы мүмкін (жалған протеинурия). Инфекция, зәр шығару жолдарының ісіктері кезінде несеп-жыныс жолдарынан ақуыз бөлінуі мүмкін.

Функциональді протеинурия.

Ортостатикалық протеинурия – кейде ұзақ уақыт жүрген кезде пайда болады (вертикальді жағдайда), горизонтальді жағдайда тез жоғалады. Жиі жасөспірім шақта кездеседі. Зәрде 2 г/тәу дейін ақуыз (күндіз) пайда болуы мүмкін. Диагностикалық мақсатта ортостатикалық сынама жүргізіледі: зәрдің екі бөлімі жиналып құрамындағы ақуыз анықталады, біріншісі - төсектен тұрардың алдында және екіншісі – жүргеннен кейін немесе бел артына таяқ қою арқылы гиперлордоз жағдайында.

Күш түсу протеинуриясы сау адамдарда 20 % жағдайда физикалық жүктемеден кейін пайда болады (мысалы спортсмендерде) және гемодинамикалық өзгерістерге, қанның таралуына байланысты.

Қызба кезіндегі протеинурия жиі балалар мен ересектерде жедел қызба жағдайларында байқалады да, одан кейін болмайды.

Протеинурия жекеленген немесе синдромдар құрамында болуы мүмкін. Протеинурия себебі болатын ауру диагностикасы үшін кезеңді зерттеулер жүргізу керек. Қосымша 1 және 2 кестеде протеинурияның диагностикалық ізденістері мен алгоритмі берілген.

Гематурия зәр шығару жүйесі ауруларының ең жиі симптомдарының бірі болып табылады, бүйрек зақымдануымен жүретін басқа да аурулар кезінде (жүйелі аурулар) кездеседі. Кейде бүйректен тыс аурулар кезінде байқалады (лейкоз, тромбоцитопения, антикоагулянттарды артық дозалау кезінде және т.б.). Эритроциттер зәрге зәр шығару жүйесінің кез-келген бөлімінен түсуі мүмкін (шумақ, интерстиций, зәр жолы тамырларынан). Патологиялық болып микроскопия кезінде көру аймағында 5 және одан жоғары эритроциттердің пайда болуы саналады. Зәрде өтпелі түрде эритроциттердің жоғарылауы қызбаға, физикалық жүктемеге және басқа да себептерге байланысты болуы мүмкін. Сондықтан микрогематурия клиникалық белгісіз және зәр жолдарының басқа да зақымдануынсыз анықталса қайталап тексеруді қажет етеді. Мектепке дейінгі балаларда асимптоматикалық микрогематурия әртүрлі авторлар бойынша 0,5-4,0 % және макрогематурия – 0,1-0,2 % кездеседі.

Гематурия түрлері. Әртүрлі дәрежедегі микрогематурияны, макрогематурияны ажыратады. Гематурия жекеленген түрде және > 0,5 г/л протеинуриямен қосылған түрде кездесуі мүмкін. Соңғысы гломерулярлы зақымдануға тән. Гематурияны зәрдің құрамында гемоглобин және миоглобин болуымен, сонымен қатар кейбір дәрілік заттармен және тамақ өнімдерімен боялуынан ажырата білу керек. Сондықтан ажырату мақсатында зәр тұнбасының микроскопиясын жасау керек. Гематурияның себебі әртүрлі аурулар болуы мүмкін. Гематурияның бүйректік және бүйректен тыс себептерін ажыратады. Олардың кейбіреулері 1 кестеде берілген.

1 Кесте. Гематурия себептері

Бүйректік
1. Гломерулярлы	Жедел инфекциядан кейінгі ГН Тез үдемелі ГН Ig А – нефропатия Мембрано-пролиферативті ГН Шенлейн-Генох нефриті Люпус-нефрит Гудпасчер синдромы Бүйректің жүйелі васкулиттер, криоглобулинемия кезінде зақымдануы Тұқым қуалайтын нефрит Жұқа базальді мембрана ауруы Басқа да ГН (ФСГС, мембранозды нефропатия және т.б.)
2. Гломерулярлы емес	Туа пайда болған нефропатиялар: Бүйректің поликистозды ауруы және басқа да кистозды аурулар Тубуло-интерстициальді нефропатиялар: Жедел және созылмалы интерстициальді нефрит (дәрілік, иммуннды және т.б.) Пиелонефрит және жәр жолдары инфекциялары Метаболикалық нефропатия (нефрокальциноз, оксалаттар, зәр қышқылы) Ісіктер: Туберозды склероз Вильмс ісігі Бүйрек жасушалы карцинома Тамырлық: Бүйрек тамырларының дамуының ақауы (аневризма, гемангиома) Орақ тәрізді жасулалық анемия кезіндегі нефропатия Туберкулез Бүйрек жарақаты
Бүйректен тыс
1. Бүйректен төменгі (зәр жолдары)	Бітелу (обструкция) Инфекция Тастар Ісіктер Жарақат Дәрілік заттар (циклофосфамид) Бүйрек тамырларының дамуының ақауы
2. Басқа аурулар	Антикоагулянттар Гиперкальциурия Қуық асты безінің патологиясы Қан аурулары (тромбоцитопениялар, гемофилия, гемолитикалық анемиялар)

Гломерулярлы және гломерулярлы емес гематурияны ажырату белгілі бір ауруға тән симптомдар мен зерттеулер нәтижесі бойынша жүргізіледі. Түсініксіз жағдайлар туындаса, зәр тұнбасын эритроциттер формасына тексеру керек. Эритроциттердің басым бөлігінің (40 % астам) өзгерген түрде болуы гломерулярлы текті екендігін көрсетеді. Бұл үшін фазалы-контрасты микроскопияны қолдану тиімді немесе тәжірибелі нефролог қарапайым жарықты микроскоп арқылы 400 есе ұлғайта отырып көре алады. Өзгермеген эритроциттердің (гломерулярлы емес) сақталуы урологиялық ауруды көрсетеді. Зәр жүйесінің туберкулезі кезінде гематурия лейкоцитуриямен (бактериальді емес) және аз көлемді протеинуриямен жүреді. Динамикада зәрді микобактерияға себудің, аспапты зерттеулер нәтижесінің, инфекцияның алғашқы ошағының болуының маңызы зор. Балалар нефрологының тәжрибесінде шумақтың базальді мембранасының туа пайда болған ақауынан (коллаген IVдеффектісі) дамитын гематурия кездесуі мүмкін. Бұл ауру (тұқым қуалайтын нефрит) және жанұялық қатерсіз гематурия диагнозы бүйрек биоптатында шумақтың базальді мембранасын электронды микроскопиялық зерттеу арқылы және де генетикалық зерттеулер арқылы қойылады. Гематурия кезіндегі сатылы түрде диагностикалық іздену және зерттеу алгоритмі қосымша 3,4 кестеде берілген.

Лейкоцитурия – зәр жүйесінің бактериальді инфекциясының негізгі көрсеткіші. Абактериальді лейкоцитурия интерстициальді нефриттер кезінде кездесуі мүмкін. Мүмкіндігінше әртүрлі лейкоциттерді ажырату керек (нейтрофилді бактериальді инфекцияға тән, эозинофилдер - интерстициальді нефритке тән).

Цилиндрурия. Қалыпты жағдайда өзекшелерде Тамма-Хорсфалл ақуызынан түзілетін бірен - саран гиалин цилиндрлері кездесуі мүмкін. Олардың саны қызба, физикалық жүктеме және патологиялық жағдайлар кезінде көбеюі мүмкін. Дәнді және жасушалық (лейкоцитарлы, эритроцитарлы) цилиндрлердің анықталуы бүйрек зақымдануын көрсетеді (гломерулонефрит, пиелонефрит). Люпус-нефрит кезінде зәр тұнбасында әртүрлі жасушалар және цилиндрлер кездеседі («телескопиялық» тұнба). Нефротикалық синдром кезінде құрамында майлы цилиндрлер анықталады, бүйрек зақымдануының ауыр сатысы кезінде – балауызды цилиндрлер кездеседі.