УДК 378.147(075.8 )

К 12 ББК 74.58

Залевский Г.В.

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии и консультирования. - Томск, ЦПКЖК, 2002. - 112 с.

ИНСТИТУТ "ОТКРЫТОЕ ОБЩЕСТВО"

Учебное пособие выпущено при поддержке Института "Открытое Общество" (Проект "Развитие образования в России"// Программа поддержки кафедр).

© Залевский Г.В., 2002

ПРЕДИСЛОВИЕ

Необходимость в подобном учебном пособии ощущалась уже давно, с тех пор, как бихевиорально-когнитивная терапия оформилась фактически в самостоятельную ветвь психотерапии - это 60-е-70-е годы 20-го века. Но особо остро такая необходимость стала очевидной в последние десятилетия, когда,

во-первых, в нашем отечестве начало лавинообразно расти число выпускников-психологов и психотерапевтов при разных формах высшего психологического и медико-психологического образования,

во-вторых, к имевшемуся, нередко невостребованному или неизвестному психотерапевтическому опыту у нас, прибавился исключительно бурно импортируемый в последние десять лет поток огромного числа психотерапевтических технологий и методов, нередко псевдонаучных - и потому трудно различаемых отечественным потребителем, «что есть что?*, и,

в-третьих, непосредственное длительное и глубокое личное знакомство, в том числе и автора данного пособия с соответствующей литературой и опытом работы психотерапевтов в англоязычных и германоязычных странах,

а также с мета-исследованиями, посвященными проблеме психотерапевтической эффективности (Grawe, 1998), убедило специалистов и потребителей в высокой, с большим даже опережением, по сравнению с другими психотерапиями, эффективности современной бихевиорально-когнитивной (поведенческой плюс когнитивной) психотерапии.

Более того, последние 8 лет нашего тесного сотрудничества с поведенческими и когнитивными психотерапевтами Германии (Институт повышения квалификации по клинической поведенческой терапии - гг. Марбург, Кассель), проведение совместных симпозиумов и семинаров в гг. Штуттгарте, Касселе (Германия) и в гг. Томске, Барнауле, Улан-Уде и Белокурихе (Россия) в 1993-2000 годах также убедило автора в необходимости написания данного учебного пособия. В его основу легли накапливаемый автором опыт бихевиорально-когнитивного терапевта и супервизора, а также читаемый им на психологических факультетах региона курса «Современная бихевиорально-когнитивная терапия и консультирование».

Автор выражает свою признательность немецким коллегам, дипломированным психологам и поведенческим психотерапевтам Петеру Шюлеру (Марбург/Лан) и Эльмару Хеверу (Кассель), общение и многолетнее сотрудничество с которыми, в большой мере способствовали приобщению его к теории и практике бихевиорально-когнитивной терапии и помогли в написании данного учебного пособия. Признателен автор и профессору Карвасарскому Б.Д., общение с которым и труды которого в области медицинской психологии и психотерапии оказали большое влияние на формирование психотерапевтических интересов автора.

Автор рассчитывает на конструктивную критику его труда, которая бы способствовала совершенствованию учебного пособия в дальнейшей над ним работе.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. К истории развития современной бихевиорально-когнитивной терапии (сбкт)

1.1. Начальная фаза развития: роль классического обусловливания

1.2. Влияние оперантных методов научения на развитие СБКТ

1.3. Сближение поведенческих и когнитивных подходов

1.4. Заблуждения и предубеждения относительно СБКТ

1.5. Особенности СБКТ и ее отличия от других психотерапий

Глава 2. Основания, механизмы и принципы сбкт

2.1. Психологические основания (Теории научения: от линейной S-R модели до системных моделей)

2.1.1. Классическое обусловливание (ответное/рефлекторное научение)

2.1.2. Оперантное обусловливание (инструментальное научение)

2.1.3. Когнитивные теории научения

2.1.3.1. Принципы когнитивной теории научения

2.1.3.2. Рационально-эмотивная терапия (А.Эллис)

2.1.3.3. Когнитивная терапия (А.Бек)

2.1.4. Когнитивно-социальные теории научения

2.1.5. «Модельное научение» (А.Бандура)

2.1.5. Другие методы социально-когнитивного научения

2.2. Личность в контексте современной бихевиорально-когнитивной терапии

2.2.1. К определению понятия личности в свете СБКТ

2.2.2. Можно ли изменить личность?

2.2.3. Подходы к проблеме изменения личности/поведения в контексте СБКТ

2.2.4. Фиксированные формы поведения (ФФП) и СБКТ

2.2.5. Основные правила (девизы) самоменеджмента-СБКТ

Глава 3. Методы современной бихевиорально-когнитивной терапии

3.1. Методы на основе классического обусловливания

3.1.1. Систематическая десенсибилизация

3.1.2.Стимульная конфронтация и помехи реагированию

3.2. Методы на основе оперантного обусловливания

3.2.1. Метод жетонов

3.2.2. Поведенческие или контингентные договора

3.2.3. Наказание

3.2.4. Угашение

3.2.5. Стимульный контроль

3.2.6. Скрытая сенсибилизация

3.2.7. Методы формирования поведения

3.3. Когнитивные и социально-когнитивные методы

3.3.1. Рационально-эмотивная терапия

3.3.2. Когнитивные методы терапии, предложенные А.Беком

3.3.3. Другие когнитивные и социально-когнитивные методы

3.3.3.1. Метод остановки мысли

3.3.3.2. Когнитивное новоназывание

3.3.3.3. Коммуникативный тренинг

3.3.3.4. Тренинг уверенности в себе (преодоление социальных страхов)

Глава 4. Другие аспекты современной бихевиорально-когни-тивной терапии (сбкт)

4.1.Психотерапевт - клиент/пациент отношения

4.2.Этические вопросы в СБКТ

4.3.Правовые вопросы в современной психотерапии

4.4.Супервизия в системе подготовки и повышения квалификации по СБКТ

ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ

Современная бихевиорально-когнитивная терапия (СБКТ) - это одно из современных направлений психотерапии и психологического консультирования. За почти пять десятилетий в рамках этого направления было разработано много разных приемов, методик и методов, которые открыли новые возможности психотерапии и психологического консультирования. Следует сразу оговориться, что в данном случае я не делаю различий между «более элитным» термином «психотерапия» и «менее элитным» термином «консультирование». (Нельсон-Джоунс, 2000, с. 10), соглашаясь с Patterson (цит. по Р.Нельсон-Джоунс, 2000, с. 16) в том, что существенных различий между этими понятиями не существует.

Итак, прежде всего, необходимо дать некоторые разъяснения к самому понятию «современная бихевиорально-когнитивная терапия» в целом и составляющим ее понятиям, особенно понятию «поведение».

Из известных по специальной литературе обозначений «бихевиоральная», «поведенческая», «когнитивная», «когнитивная и поведенческая», «когнитивно-поведенческая» терапия, можно было отдать предпочтение последнему, поскольку оно отражает очень важную - интегративную характеристику этого направления психотерапии - как результат исторического развития бихевиоральной (поведенческой) и когнитивной терапии самих по себе, с одной стороны, и их движения навстречу друг другу, с другой. Но поскольку так уж случилось, что исторически первой заявила себя бихевиоральная / поведенческая терапия, а затем в ее недрах и за ее пределами, в результате так называемого «когнитивного поворота» в психологии, начала довольно бурно развиваться когнитивная терапия, тоже опираясь на достижения научной психологии, я считаю более исторически справедливым данное психотерапевтическое направление обозначить как бихевиорально- или поведенчески-когнитивная терапия. Правда, мне представляется более благозвучным сочетание бихевиорально-когнитивная терапия, каким я и буду впредь пользоваться.

Понятие «поведения».

В конце пятидесятых годов появились первые работы, которые сегодня считаются начальными шагами поведенческой терапии. На то время терапевтическая практика была завоевана почти полностью глубинными психологическими школами. Фрейд - изобретатель психоанализа - и вместе с ним его ученики, по сути дела, создали собственную психологию. На этой основе они пытались помочь психически больным людям, преимущественно с невротическими расстройствами. Первые бихевиорально-терапев-тические работы были построены совершенно на другой основе. Их авторы использовали методы и результаты экспериментальной психологии, которые были разработаны много десятилетий назад, исследовались в лабораториях и осваивав вузах, чтобы отграничить себя от глубинно-психологических направлений, которые были известны под названием «психотерапия». Эти методы и способы были обозначены понятием «бихевиоральная / поведенческая терапия», которое вызвало много путаницы Оно спровоцировало предположение, что речь идет только о поверхностных (связанных с поведением, в смысле известной формулы «стимул-реакция») способах решения человеческих проблем, при которых не учитываются их «причины». Подозревали, что речь идет о, своего рода, «дрессуре», с помощью которой пытаются избавиться от плохих привычек. Такое представление (позже стало широко известным) было ошибочным, особенно в приложении к современной бихевиорально-когнитивной терапии и консультированию.

Современная бихевиоральная (бихевиорально-когнитивная) терапия (N.Hoffmann, 1992, s. 8-9) в созвучии с научной психологией, исходит из того, что у человека в любой жизненной ситуации лидируют три важные системы, а именно:

Телесно-эмоциональная система: В организме человека протекают сложные процессы (например, ускоряется или замедляется работа сердца), которые имеют большое значение при психических проблемах, поскольку являются важной составной частью наших чувств и эмоций.

Мыслительная или когнитивная система: Мы постоянно оцениваем ситуацию, в которой находимся, связываем ее с некоторыми воспоминаниями о прошлых событиях, с ожиданиями, которые ориентированы на будущее. При этом у нас есть принципы, нормы, установки, которые тоже играют важную роль и обусловливают наше поведение.

Двигательная система: Мы двигаемся, реагируем, действуем, предпринимаем что-то или ведем беседу с кем-то.

Под поведением понимается постоянная совместная игра этих систем в конкретных жизненных обстоятельствах. У человека все три системы активны одновременно, хотя, в зависимости от ситуации, случается, что какая-то из них оказывается на переднем плане. Так, например, при игре в теннис двигательная система является самой важной, но одновременно игрок пытается размышлять и о стратегии. Он также что-то ощущает, в зависимости от того, как проходит игра, испытывает чувство радости или разочарования, которое наступает параллельно с разными характерными физическими изменениями. Или, например, если кто-то решает сложные математические задачи, то в первую очередь использует мыслительные компоненты, но находится нередко и в состоянии повышенного эмоционального напряжения (телесно-эмоциональ-ная система).

При таком взгляде понятие «поведения» охватывает все аспекты душевного процесса: человек думает, чувствует, действует. В совместном влиянии этих моментов и состоит полнота его жизни. Если одна или больше из этих систем нарушается или их совместная игра плохо функционирует, тогда возникают душевные проблемы или психические расстройства. Такое понимание поведения, где не разрывается «внутреннее» и «внешнее», личность и ее поведение, мы находим уже у Janet P. (1929), когда он пишет, что «для него акт - это и мысль, и чувство, и отношение, и собственно действие». В согласии с приведенным выше пониманием поведения, я определяю поведение как психологическую реальность, которая, как мостик, связывает, выражаясь терминологией Л.С. Выготского, «тело организма» с «телом культуры». Личность же в этой связи и в моем понимании, - это человек, способный к неограниченному инстинктами поведению.

Эмпирический принцип экспертизы (оценки) терапевтического эффекта на основе контрольных групповых экспериментов является оставшимся общим знаменателем поведенческой терапии и служит широким базисом научно обоснованной психотерапии. При этом сразу же отделяются семена от плевел: При просмотре около 3000 эмпирических исследований эффективности, проведенном Grawe et al. (1985, 1994), и анализа около 1000 из них была произведена оценка эффективности разных форм терапии.

Сильно упрощенная форма результатов этого анализа приводится в таблице № 1:

Таблица №1

Форма терапии	Число работ	Эффект
Гештальт-терапия	7	Плохо изучено
Разговорная терапия	37	+
Гуманистическая терапия	11	+
Телесная терапия	9
Музыкальная, танцевальная, арт-терапия	5	Ск -
Двигательная терапия	3	Ск,-
Биоэнергетика	1	?
Аналитические терапии	48
Психоаналитическая, фокальная терапия	29	+
Долговременный психоанализ	12	Ск-
Адлер, Юнг, Бинсвангер	5	?
Кататимическое переживание образов	2	?
Бихевиоральные терапии	295
Системная сенсибилизация	56	+
Конфронтация стимулов	62	+
Аверсивная терапия	31	+ (этически проблематична)
ЕМГ-биофидбэк	39	+
Другие с обратной связью	33	-
Ассертативные тренинги	74	+
Когнитивные терапии	96
РЭТ Эллиса	17
КТ-Бека	16	+
Терапия решения проблем	25	+
Самоинструктирование	38	+
Системные терапии	63
Психодрама	6	(нет уверенности)
Группы встреч	9	(нет уверенности)
Трансактный анализ	6	Ск,-
Интерперсональная терапия	10	+
Поведенческая брачная терапия	16	(много разводов)
Коммуникативная терапия	8	+
Семейная терапия	8	(плохо изучено)
Релаксационные терапии	104
Прогрессивная релаксация	66	+
Аутогенная тренировка	14	Ск-
Медитация	15	+
Гипноз	19	+
Интегративные терапии	61
Широкополосная (В rcirband) терапия	39	+
Поведенческая терапия	22	+

Следует исходить из того, что в соответствующих исследованиях (в противоположность практике) имел место отказ от принадлежащих чужой школе методов воздействия (как интерпретация в поведенческой терапии, упражнение в психоанализе, использование чувств в тренингах решения проблем, аргументации в гуманистических подходах и др.). Сравнение с плацебо-эффектом: дружественные беседы выглядят значительно хуже в сравнении с «настоящими» терапевтическими формами - СЭ (сила эффекта): 0,31 против 0,84 при 0,11 на спонтанные ремиссии (Grawe et al., 1994). Полученные результаты еще раз говорят о несводимости оценки эффективности психотерапии к одному единственному механизму, так как имеет место влияние аффективных, когнитивных и ориентированных на действие компонентов (D. Revenstors, ibidem, s.138).

Таблица № 2

Оценка силы терапевтического эффекта (Н.Bents et al., 1996, s.86)

 

Метод оценки	Серотон. Антидепр.	Плацебо	ПТ*	Антид.+ПТ	Плацебо+ПТ
Самооценка Оценка другими	0,95 1,63	0,20 0,59	1,46 1,47	1,56 1,99	1,69 1,85

На основании мета-анализа около 100 терапевтических исследований сравнения эффективности плацебо-эффекта, серотонергических антидепрессантов, поведенческой терапии, сочетания антидепрессантов с поведенческой терапией (ПТ), сочетания плацебо с поведенческой терапией навязчивых состояний Balkom et al. (1994, цит. по Bents et al., 1996, s. 86) получили данные, представленные в таблице № 2.

Завершая свое понимание термина современная бихевиорально-когнитивная терапия, отмечу, что определение в нем «современная» означает мое представление о ней как о бихевиорально-когнитивной терапии сегодня. Кстати, о современной бихевиорально-когнитивной (бихевиоральной) терапии говорит и K.Grawe, хотя и берет слово "moderne" в кавычки (1997).