Открытые повреждения груди

Вопрос о хирургической тактике при проникающих ранениях груди не может считаться окончательно решенным. Существуют две точки зрения:

конссрйдТпуйыи подход и активная хирургическая тактика. Периоды осто­рожного отношения сменялись периодами относительной активности, когда обязательной считалась обработка раны грудной клетки без широкого вскрытия и ревизии плевральной полости. Подобный усредненный подход к повреждению органов грудной полости не следует считать правильным. По­казания к операции следует определять также после проведения ряда диагно­стических приемов, способствующих правильному пониманию развившегося синдрома.

Для определения оперативной тактики при повреждениях (рудной клетки, проникающих в плевральную полость, прежде всего необходимо иметь в виду величину дефекта, т.е. обширность повреждения. Принципи­ально здесь следует различать:

1) незначительные дефекты, для распознавания которых не требуется каких-либо сложных исследований;

2) повреждения, известные под названием "сосущая рана", т.е. повреж­дения, сопровождающиеся характерным звуковым феноменом: синхронным с дыхательными движениями грудной клетки:

3) дефекты зияющие, которые однако, могут быть легко закрыты без применения сложных операции;

4) повреждения, требующие для герметизации плевральной полости сложных пластических перемещении или удаления части реберного каркаса.

Из опасностей, характерных для ранений грудной клетки, выделяют шок, первичные и вторичные кровотечения, гнойные процессы в плевраль­ной полости, абсцесс и гангрену легкого раневого происхождения, пневмо­нии и гнойные процессы в грудной стенке. Остальные осложнения, описанные в руководствах, не имеют непосредственного отношения к неот­ложной хирургии и в данный перечень их можно не включать. В военное время непроникающие ранения груди встречаются несколько чаше (57,5%), чем проникающие (42,5%). Подобное же соотношение характерно и для ра­нений мирного времени, хотя из-за трудностей правильного распознавания следует полагать, что часть ран, трактуемых как непроникающие, в действи­тельности таковыми не являются. Точнее, речь идет в этом случае о прони­кающих ранениях груди, не связанных с какими-либо осложнениями.

Аналогично могут протекать заведомо проникающие раны трудной клетки, при которых диагноз основывается на феномене засасывания возду­ха. При определении лечебной тактики имеют значение срок, прошедший с момента повреждения до оказания специализированной помощи, и характер пособия, оказанного на месте происшествия.

Является лк подобная тактика оправданной б условиях специализиро­ванного стационара - положение спорное. Однако она совпадает с лечебной тактикой в большинстве хирургических стационаров при наличии неболь­шого повреждения, проникающего в грудную полость без признаков гемо-

пневмоторакса или каких-либо других осложнений, характерных для повре­ждения внутренних органов.

В качестве причин, ведущих к неблагопр.чят.чому исходу, могуч быть упомянуты:

1) невнимание к "малому" симптому на фоне относительно благопо­лучного состояния больного и стабильных показателей гемодинамики и кровообращения;

2) ошибочная трактовка топографоанатомических соотношений в зоне предполагаемого раневого канала:

3) нерешительная позиция оперирующего хирурга.

В качестве патофизиологических синдромов или осложнении, харак­терных для открытых и закрытых повреждений грудной клетки, должны быть упомянуты пневмоторакс (закрытый, открытый и к.чапаннып), гемо­торакс, гемопневмоторакс, эмфизема (подкожная и средостения), формиро­вание клапанов (парадоксальные движения грудной стенки) при переломе ребер, гемоперикард.

Диагностика проникающих ранений 1руди основывается на оценке общих показателей: внешний вид больного, артериальное давление, харак­тер и частота дыхання и пульса. Прн этом обязательно следует учитывать возможное наличие алкогольного опьянения, сильно затрудняющего на ран­них этапах правильную оценку общею состояния. Основной жялойоп при поступлении у большинства пострадавших являются боли по ходу раневого канала. Боли усиливаются придыхании. что приводит к существенному ограничению объема дыхательных движений, даже при отсутствии моментов,

препятствующих расправлению легкого.

При осмотре раны оценивают ее величину, точную локализацию, ха­рактер краев, наличие феномена присасывания воздуха на вдохе и, по воз­можности, определяют ход раневого канала (на основании данных анамнеза и расспроса очевидцев). Полученные сведения нередко могут быть ошибоч­ными и совершенно не соотвегствовагь действительному ходу и направле­нию раневого капала. Поэтому при обследовании больного помимо этого следует проверить наличие или отсутствие основных синдромов, характер­ных для повреждения грудной клетки. Именно по принципу синдромности строится предположительная оценка повреждения грудной стенки или орга­нов грудной полости. При этом следует придерживаться следующего

правила:

Существование синдрома повреждения делает диагноз очевидным, его

отсутствие не позволяет полностью исключить возможность повреждения.

Рентгенологическое обследование при проникающем ранении груди яв­ляется обязательным во всех случаях: даже при совершенно удовлетвори­тельном состоянии пострадавшего. Такая возможность сейчас существует во всех лечебных учреждениях, и она должна быть реализована непосредствен­но после повреждения. Ошибкой следует считать откладывание рентгеноло­гического обследования до утра, так как внезапно наступившие осложнения могут привести к необходимости оперировать больного вслепую: без точно установленного диагноза. Последнее всегда связано с возможностью не за­метить какое-либо повреждение.

Существует три достоверных признака, позволяющих уверенно гово­ри ib о проникающем харакгере ранения груди:

- пневмоторакс;

- гемоторакс;

- подкожная Эмфизема.

Правда, следует упомянуть о возможности возникновения подкожной эмфиземы при пулевых ранениях грудной стенки, произведенных с близкого расстояния, но такое повреждение встречается редко и легко распознается по анамнезу и по характеру повреждения кожи вблизи входного отверстия.

Четвертый симптом - кровохарканье -- скорее характерен для повреж­дения легкого, сопутствующего травме и нередко возникает при непрони­кающих повреждениях (попадание ткани легкого в зону бокового удара) и при закрытой травме грудной клетки (ушиб легкого).

Кроме обязательного рентгенологического обследования (показания к нему не зависят от размеров кажущегося внутриплеврального повреждения), следует производить торакоскопию. Показанием к ее производству были наличие пневмо- и гемоторакса, нарастающей подкожной эмфиземы и по­дозрение на повреждение перикарда.

Из осложнений, характерных для проникающих повреждений грудной клетки, на первом месте стоит открытый пневмоторакс, под которым пони­мают скопление воздуха в плевральной полости при наличии широкой зияющей раны или постоянного присасывания воздуха при дыхательных экскурсиях грудной клетки. При разрыве легочной ткани, трахеи или круп­ных бронхов может развиться сходная клиническая картина и при отсутст­вии существенного повреждения грудной стенки. Иногда она наблюдается и при закрытой травме груди и носит в этих случаях название "внутренний открытый пневмоторакс". При осмотре пострадавшею наличие раны и при­сасывания воздуха позволяет уверенно определить характер повреждения. Состояние тяжелое. Выражена одышка, цианоз и тахикардия. Артериальное давление снижено. Это связано не только с коллапсом легкого и уменьшени­ем дыхательной поверхности, но и с маятникообразным перемещением воз­духа из легкого неповрежденной стороны и смещением средостения. Из раны выделяется кровь с пузырями. При рентгенологическом обследовании могут быть обнаружены парадоксальные движения диафрагмы.

Лечение предусматривает немедленное превращение открытого пнев­моторакса в закрытый с помощью окклюзионной повязки (прорезиненная ткань, тампон, пропитанный мазью, лейкопластырь, полиэтиленовая плен­ка). При невозможности осуществить немедленное закрытие дефекта может быть применен прием Мюллера, при котором легкое захватывают и извле­кают в рану, создавая своеобразную тампонаду отверстия со стороны плев­ральной полости. Подобная тактика позволяет немедленно уменьшить опасность тяжелых нарушений, сопутствующих открытому пневмотораксу. Прп каложении окклюзвощюй повязки следует считаться с возможностью развития клапанного пневмоторакса с прогрессирующим нарушением вен­тиляции, однако степень его никогда не бывает столь незначительной, как при непроврежденной грудной клетке.

При проведении оперативного вмешательства с целью закрытия раны грудной стенки для свободного без натяжения кожи шва может потребовать­ся удаление одного или нескольких ребер, пластичное перемещение кожных лоскутков на ножке.

Проникающие ранения грудной стенки, как правило, сопровождается повреждением сосудов. Если во время вмешательства оно оказалось незаме­ченным, то в послеоперационном периоде на фоне тяжелого общего состоя­ния может привести к неблагоприятному исходу. Поэтому после окончания внутриплеврадьного этапа операции следует дренировать плевральную по­лость для своевременного распознавания осложнения. Рациональное дрени­рование позволяет избежать и тотальных эмпием плевральной полости. С этой же целью обязательно назначение антибиотиков широкого спектра дей­ствия.

Диагностика повреждений легкого, сопутствующих проникающим ра­нениям, основывается на появлении кровохарканья или легочного кровоте­чения. Оба симптома без повреждения легкого при травме не могут иметь места. Однако частота этого симптома в первые часы после травмы относи­тельно низкая. Он отмечен примерно у i/4 пострадавших Тем мс мс-нсс при изучении динамики заболевания кровохарканье отмечалось постоянно. На­оборот, кровохарканья без повреждения легкого у больного с проникающим ранением грудной клетки в наблюдениях не отмечалось.

К числу редких осложнений, возникающих при проникающих ранениях легкого, относится развитие воздушной эмболии. Способствующим момен­том для этого может быть возникновение клапанного механизма с повышеписм внутриплеврального давления. При симптомах воздушной эмболии показаны срочное оперативное лечение, рациональное дренирование плев­ральной полости и проведение мероприятий, направленных на снижение последствий гипоксии, связанных с нарушением кровотока в артериях серд­ца и мозга.

Диагностика ранений сердца и перикарда основана на локализации

раны (сверху II ребро, снизу - левое подреберье, слева - средняя подмышеч­ная линия и отрава - парастернальная линия) и характере ранящего снаряда. Вторым моментом, подтверждающим диагноз, является прогрессирующее нарушение гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплев­рального кровотечения. При изучении клинической симптоматики внутри-иерикардиальных кровотечений различной этиологии обращает на себя внимание нестабильность гемодинамики даже при хорошем оттоке крови в свободную плевральную полость через дефект в перикарде. В то же время при массивных кровотечениях в свободную плевральную полость, не связан­ных с повреждением сердца и перикарда, на ранних этапах повреждения от­мечена хорошая стабилизация показателей гемодинамики при проведении самой умеренной консервативной терапии. Наличие тампонады сердца бы­стро ухудшает состояние больного за счет снижения возможности контрак-тильной активности миокарда. Возможным объяснением раннего снижения АД и повышения частоты пульса при внутриперикардиальных кровотечени­ях может быть раздражение рефлексогенных зон.

Последствия ранения перикарда разнообразны, но в целом их можно свести или к гемоперикарду, или к инфицированию перикардиальной

полости.

Повреждения органов заднею средосгснпя и трахеи распознаются по

инфильтрации клетчатки средостения гнойным экссудатом при развитии воспалительного процесса. В более ранние сроки могут быть отмечены по­ступление воздуха и развитие эмфиземы средисюния.

Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки может быть представлена следующими вариантами; 1) выжидательная тактика (на­ложение асептической повязки на небольшую рану; наложение одиночных швов на рану с последующим наблюдением за состоянием больного); 2) ак­тивная хирургическая тактика (выполнение стандартной торакотомии на стороне повреждения; локализация раны при этом хотя и учитывается, но не

имеет решающего значения).

Показания к срочной торакотомии в отличие от абдоминальной хирур­гии являются до настоящего времени предметом дискуссии. Большинство авторов полагают, что допустимо выжидание до выяснения ситуации и опе­рировать следует лишь по бесспорным показаниям. Такая рекомендация объясняется двумя причинами: 1) быстрая стабилизация показателей при консервативной терапии; 2) отсутствие достаточного опыта у дежурной бри­гады при лечении острых заболеваний и повреждений органов грудной по­лости и, что не менее существенно, отсутствие условий для специального обеспечения послеоперационного периода у этой группы пострадавших.

П.К. Дьяченко (1986) показанием к неотложной торакотомии считает сочетанпые торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних ор­ганов; множественные травмы с каким-либо сложным повреждением орга­нов грудной полости; проникающие ранения сердца; изолированные разры­вы и ранения легкого, бронхов, сосудов и пищевода: множественные закрытые переломы ребер и грудины с формированием "реберного клапа­на", осложненные внутренним кровотечением; эмпиему плевры и остановку сердца.

Даже краткий перечень этих показателей позволяет оспаривать многие из них. Постоянно в практике хирургических отделений встречаются пере­ломы ребер с повреждением ткани легкого, единственным признаком кото­рого может быть появление ограниченной эмфиземы подкожной клетчатки. Хотя повреждение легочной ткани при этом очевидно, показания к срочной торакотомии сомнительны. А само осложнение после выполнения несколь­ких блокад для снятия болевого синдрома проходит бесследно в течение не­скольких дней.

Схема показаний к экстренной торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости и грудной стенки, по W. Irmer (1967), с некоторыми изменениями может быть представлена следующим образом:

1) простые или вдавленные переломы ребер с формированием "реберного клапана" на передней или боковой поверхности i рудной клетки - так называемая "флотирующая грудь" (операция показана даже в тех слу­чаях, когда потеря крови или пневмоторакс являются умеренными);

2) большая рана грудной клетки с открытым пневмотораксом (показа­на ревизия внутренних органов и закрытие отверстия грудной клетки, воз­можно использование пластических способов):

3) при существующем подозрении на торакоабдоминальнос поврежде­ние показаны ревизия обычно обеих полостей и обработка поврежденных органов;

4) доказанное значительное повреждение легкого или разрыв крупного бронха нуждаются в немедленной их обработке (признаком указанного повреждения является массивное поступление воздуха из плевральной полости):

5) большие инородные тела в грудной полости;

6) наличие напряженного пневмоторакса, не устраняющегося после пункции или активного дренирования:

7) продолжающееся кровотечение в плевральную полость или сохра­няющееся массивное кровохарканье или легочное кровотечение.

К последнему пункту в схеме W. Irmer следует добавить повреждение сердца с признаками внутриплеврального кровотечения или симптомами тампонады перикарда, повреждение магистральных сосудов и доказанное повреждение пищевода в пределах грудной полости. Ограниченность объема оперативного вмешательства при краевом повреждении легкого также мо­жет быть причиной ошибочной тактики. Нередко предпринимаемое хирур­гами утиивание входного и выходного отверстии при наличии значительной кровопотерн не может считаться удовлетворительным по объему вмешатель­ством. Подобная тактика может оказаться опасной при наличии одновременной травмы бронха и сосудов с формированием после ушивания корти­кального слоя вазобронхиального свища.