Легочные кровотечения

Выделение крови из верхних дыхательных путей в зависимости от его интенсивности носит характер кровохарканья (отдельные прожилки крови в мокроте или розовая мокрота) или легочного кровотечения - выделение пе­нистой алой крови в значительном количестве, вплоть до возникновения геморрагического шока. Кровохарканье, хотя и не создает непосредственной опасности для жизни больного, служит довольно серьезным признаком ряда легочных заболеваний и заставляет больного немедленно обратиться за ме­дицинской помощью. В свою очередь, указанный симптом заставляет меди­цинский персонал в срочном порядке направить больного в специализированное учреждение, где ему оказывают квалифицированную медицинскую помощь. Легочное кровотечение в отличие от кровохарканья создает напряженную ситуацию, с момента его возникновения непосредст­венно угрожающую жизни больного.

Этиология: неспецифические воспалительные процессы острого и хро­нического характера с формированием бронхоэктазов, туберкулез легких, опухоли легкого, инфаркт легкого, комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, повышении давления в малом круге кровообращения. Легочное кровотечение может сопутствовать и повреждениям •рудной клетки и инородным телам трахеи и бронхов. В от­дельных случаях встречаются значительные диагностические трудности для интерпретации источника кровотечения (имеет ли оно отношение к дыха­тельным путям, или же представляет собой проявления патологического процесса в пищеводе и желудке, или же является результатом травмы груд­ной клетки).

Классический диагностический признак - выделение с кашлем пенистой мокроты алого цвета - не всегда бывает убедительным и требует чаще всего вспомогательных методов диагностики (R-графия, фибробронхоскопия). В хирургической практике не все упомянутые процессы встречаются одинако­во часто. На первом плане стоят аррозивные кровотечения в послеопераци­онном периоде после частичного или полного, удаления легкого, далее следуют травмы и инородные тела дыхательных путей.

Целесообразно все проявления выделения крови из дыхательных путей по интенсивности делить на степени в зависимости от их влияния на состоя­ние больного. При кровотечениях I степени, проявляющихся явным или скрытым кровохарканьем и не нарушающих состояния больного, диагно­стическая и лечебная тактика определяется достаточным количеством вре­мени и возможностью правильной интерпретации синдрома, в то же время кровотечения 11 и 1И степени (по В.И. Стручкову) сопровождаются непо­ средственной у1"розой жизни больного и требмот неотложных терапевтиче­ских мер.

Классификация легочных кровотечений по их интенсивности затруд­нительна и обычно завышается как больными, так и врачебным персоналом. Поэтому более правильно оценку вести по дефициту крови в сосудистом русле, определяемому прямым или косвенным методом. Тем не менее ориен­тировочная оценка должна быть произведена.

К кровопотере I а-пепени относят легочные кровотечения, сопро­вождающиеся выделением 50-100 мл крови, и более умеренные, не влияющие существенно на состояние больного, но тем не менее способные привести к вторичным изменениям в легких по типу аспирационной пневмонии на сто­роне поражения.

Кровопотеря II степени характеризуется потерей 100-200 мл крови и также не может быть учтена объективным способом по изменению ОЦК или находится где-то на пределе разрешающей способности существующих оце­ночных методик.

Более массивные потери крови относят к группе кровопотерь 111 степе­ни, они требуют, как правило, заместительной терапии, характер которой определяется суммарным количеством потерянной крови.

Таблица 2 Определение величины кровопотери

(по Г.А. Барашкову)

Существуют и более простые способы классификации кровопотери, определяющие степень значительности кровотечения, применимость кото­рых хотя и ограничена субъективностью восприятия, но оправдана возмож­ностями практического здравоохранения. При значительных кровотечениях суммарный объем кровопотери может быть оценен косвенно с помощью таблиц, учитывающих некоторые гематологические показатели (табл, 2).

Лечение легочного кровотечения, причиной которого явилась травма )руднои клетки, оперативное (торакотомия, ушивание раны легкого или же, по показаниям, лоб-, билобэктомия или же пульмонэктомяя). Консерватив­ное же лечение легочного кровотечения принципиально основано на необ­ходимости временных мер борьбы с развивающимся острым малокровием и лечебных мер, заключающихся в устранении самой причины кровотечения. Консервативные меры сводятся к повышению свертываемости крови и уменьшению проницаемости сосудистой стенки. Сюда могут быть отнесены малые гем о статические дозы свежей крови и нативной плазмы, аминокапро-новая кислота, фибриноген, антигемофильная плазма, тромбин, викасол. Обязательно введение достаточных доз витаминов. Далее консервативные мероприятия заключаются в назначении ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) и гидрокортизона, Последний, снижая давление в малом круге кровообращения, способствует остановке кровотечения. Уменьшение объема кровопотери может быть достигнуто применением управляемой гипотензии (арфонад, пентамин). Снижение внутрилегочного давления обеспечивают также введением 2,4% раствора эуфиллина.

Легочное кровотечение обычно сопровождается аспирациоиной пнев­монией той или иной протяженности, протекающей по сегментарному или долевому типу. Поэтому будет ошибкой у больного с массивным легочным кровотечением не проводить антибиотикотерапию широкого спектра дейст­вия. Предпочтение при этом отдается внутривенному способу введения.