МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Запорожье, 1999

Методические рекомендации составлены коллективом кафедры факультетской хирургии Запорожского государственного медицин­ского университета (ректор - академик НАН и АМН Украины, профессор А.Д.Визир):

Зав.кафедрой: д.м.н. В.Н. Клименко;

Профессор: С.МЛуценко;

Доценты: Э.М. Саввин, Б.М. Жук, В.П. Варвашеня;

Ассистенты: к.м.н. П.Б. Ткаченко, к.м.н. Ю.П. Дубинский, — Д.Й.Михантьев

Утверждено на заседании кафедры факультетской хирургии от 4 октября 1999г.

Среди наиболее важных я все еще нерешенных проблем современной хирургии одно из первых мест бесспорно занимают клиника, диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей. Опыт показывает, что именно в этих обширных разделах хирур­гии довольно часты и особенно опасны ошибки в диагностике грозных состояний, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Ошибкам в диагностике и лечении заболеваний, объединенных общим понятием "острый живот", посвящена обширная литература. Собрать, изучить и систематизировать ее становится все труднее, а для практиче­ского врача такая задача просто невыполнима. Те же работы, которые опубликованы с большей или меньшей полнотой описывают и анализируют ошибки в распознавании и лечении этих тяжелых заболеваний. Каждая из работ имеет несомненные достоинства, но ни одна из них полностью не исчерпывает проблемы, не говоря уже о том, что многие из них устарели. Следует иметь ввиду и то обстоятельство, что в большинстве опубликован­ных трудов ошибки и осложнения травм грудной и брюшной полостей рассматриваются безотносительно к этапу обследования больного, тогда как на догоспитальном этапе, в приемном отделении и хирургическом ста­ционаре условия для обследования больного различны, а следовательно, происходят я ошибки, присущие только дз-нному этапу.

Рассматривая основные нозологические формы "острого живота" не всегда уделяется должное внимание некоторым его разновидностям, которые еще недавно считались чрезвычайно редкими, иногда же о них и вовсе не упоминали. Между тем именно при этих видах "острого живот" ошибки являются скорее правилом, чем исключением. Многие факторы привели к изменению "классической" клнннчсскоп- картины всех форм "острого живо­та". В этом повинны и неуправляемое применение антибиотиков, и замет­ное распространение стафилококковой инфекции, вытесняющее стрепто­кокковое изменение общей неспецифической реактивности организма боль­ных, которые еще больше усложняют диагностику так называемых атипич-ных форм "острого живота".

Неотложная хирургия острых заболеваний и повреждений грудной клетки

Совершенствование материально-технического обеспечения тора-кальной хирургии, современные методы анестезин и рациональное веде­ние больных в послеоперационном периоде, новые инструментальные способы диагностики способствовали все большему распространению операций на грудной полости. Неотложная хирургия органов грудной полости продолжает относиться к числу сложных разделов медицины и сопровождается неоправданно высокой летальностью. Причина этого заключается прежде всего в невозможности транспортировать всех постра­давших в специализированные хирургические отделения. Экстренную по­мощь вынуждены оказывать хирурги, малознакомые с особенностью техники операции и ведением послеоперационного периода у торакальных больных, нередко в условиях, трудных для проведения вмешательств такого рода.

Оказание первой помощи больному моменты, сводящие до мини­мума, ведущего патогенетического механизма. В качестве существенных мо­ментов оказания помощи на месте происшествия могут быть выделены:

наложение окклюзионной повязки, пункция плевральной полости при на­пряженном пневмотораксе, наложение трахеостомы (или коникотомия), проведение прямого или непрямого массажа сердца при остановке серд­ца, лефнбриляция, искусственное дыхание и обезболииакие. Указанн-мС мероприятия могут непосредственно предшествовать транспортировке или же выполняться специализированными бригадами скорой помощи. В по­следнем случае объем помощи мало отличается от такового в специализи­рованных лечебных учреждениях.

Форма грудной клетки определяется как полом, так и возрастными особенностями. Мягкие ткани и костный каркас, расширяясь в противо­положных направлениях обеспечивают различные варианты нормаль­ных границ. Встречаются три формы грудной клетки: короткая и широкая, узкая и длинная с острым эпигастральным углом и равномерная с эпигастральным углом, приближающимся к прямому. При описании по­вреждений или операционных доступов пользуются условными вертикаль­ными линиями:

1. Грудинная линия, расположенная вертикально по средней линии в пределах рукоятки и тела грудины.

2. Окологрудинпая линия, совпадающая с наружным краем грудины.

3. Среднеключичная линия, проведенная вертикально вниз от сере­дины ключицы (более точный ориентир, чем предлагавшаяся ранее сосковая линия).

4. Передняя подкрыльцовая линия, проходящая по переднему краю подмышечной впадины у места пересечения нижнего края большой грудной мышцы с латеральной поверхностью грудной стенки.

5. Средняя подмышечная линия, проведенная вертикально oi наи­более высокой точки подмышечной впадины я совпадающей в большинстве случаен с наиболее латеральным отделом грудной стенки.

6. Задняя подкрыльцовая линия, проведенная через задний край под­мышечной ямки у места пересечения грудной клетки с широчайшей мышцей спины.

7. Лопаточная линия, проходящая в вертикальном направлении через нижним угол лопатки.

8 Околопозвоночная линия, которая проходит по середине между линией остистых отростков и лопаточной линией.

'). Позвоночная линия - соответствует расположению остистых отрост­ков. При выполнении неотложной торакотомии по поводу повреждения грудной клетки должны быть соблюдены представленные ниже условия, позволяющие рассчитывагь на успех оперативного вмешагельства:

I. Операционный блок должен быть рассчитан на проведение совре­менного )|]дотр:1\сп.;11.|]ого обезболивания, дающего возможность в процес­се ишрокон горакогомии поддерживать легкое в расправленном гостиниц и осуществлять искусственную вентиляцию легких аппаратным и ш ручным способом

2. Операционный персонал должен иметь соответствующую подго­товку для выполнения стандартной торакотомии. Необходимо наличие ин­струментария, в частности расширителей типа Финошиетта. Госсе и т.п. При отсутствии расширителей активные действия в глубине плевральной полости практически невозможны.

3. Хирург, выполняющий операцию, должен быть в достаточной мере знаком с основами неотложной торакальной хирургии, тактикой лечения основных повреждений и основными стандартными операциями на органах грудной полости. Отсутствие соответствующих навыков сделает напрасными усилия всей хирургической бригады.

4. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить рацио­нальное ведение больного в условиях современного блока интенсивной те­рапии рассчитанного на применение постоянной аспирации содержимого плевральной полости с помощью водоструйных или электрических вакуум­ных аппаратов. Трехампульные-аспирационные системы не отвечают со­временным критериям стабильности параметров отрицательного давления и, следовательно, не могут быть использованы при просачивании воздуха через поврежденное легкое.

5. В послеоперационном периоде следует обеспечить возможность динамического рентгенологического контроля за степенью расправлекного легкого, это позволяет согласовать параметры разрежения с поступлением воздуха.

6. Отделение интенсивной терапии должно иметь необходимую аппа­ратуру для длительного вспомогательного и искусственного дыхания при существенных нарушениях вентиляции, вызванных интоксикацией или по­вреждением .

7. Необходим постоянный динамический контроль за основными по­казателями гемодинамики и дыхании, включая возможность определения объема циркулирующей крови и основных ее компонентов и контроля за показателями кислотно-основного состояния и насыщения газов крови прямым и косвенным методами.

8. Для оказания экстренной пульмонологической помощи в приемном покое или экстренной операционной следует иметь стандартные наборы для торакотомии.