Класифікація
Доброякісні пухлини м’яких тканин ЩЛД поділяють на три групи (Сімановська, 1968):
І. Ураження слизової оболонки і м’яких тканин рота:
пухлини з епітелію (папіломи);
пухлини з сполучної тканини і її похідних (фіброми, ліпоми, хондроми);
пухлини з м’язевої тканини (міоми);
пухлини з нервової тканини (невріноми, нейрофіброми, нейрофіброматоз);
пухлини з судин (гемангіоми, лімфангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);
пухлини з пігментної тканини (пігментний невус).
ІІ. Ураження слинових залоз (великих і малих):
- пухлини з епітелію (аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоїди високодиференційовані;
- пухлини зі сполучної тканини (ліпоми);
- пухлини з судин (гемангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);
- пухлини з нервової тканини (невріноми)
- пухлиноподібні утворення – ретенційні кісти.
ІІІ. Ураження шкіри і підшкірних м’яких тканин обличчя:
- пухлини з епітелію (папіломи);
- пухлини з сполучної тканини (фіброми і ліпоми);
- пухлини з судин;
- пухлини з нервової тканини;
- пухлини з пігментної тканини
пухлиноподібні утворення: епідермоїдні кісти, дермоїдні кісти, атероми, а також інші утворення – рінофіма, бронхіогенні кісти і тератоми.
Фіброма - це доброякісна пухлина з волокнистої сполучної тканини. Локалізується під шкірою на обличчі, в привушній, підщелеповій, підборідочній ділянках, на шиї, а також в твердому та м`якому піднебінні, на яснах, на щоках і губах, на дні порожнини рота, в товщі язика і на його поверхні. За даними Бернадського, фіброма складає 6,83% від числа всіх доброякісних пухлин м`яких тканин, за даними Солнцева і Колєсова - 14,2%. Розвивається фіброма повільно, інколи створюється враження, що її ріст припиняється. Якихось неприємних відчуттів дана пухлина не виявляє, але при локалізації на губах, щоках її часто прикусують під час змикання щелеп, а при локалізації на альвеолярному відростку її травмує груба їжа. Автори спостерігали фіброму кореня язика на ніжці. Під час ковтання хворий проковтував її разом з слиною або комком їжі, а потім вона знову поверталась на своє місце, викликаючи позиви та блювоту.
При локалізації фіброми в товщі м`яких тканин, пальпаторно визначається щільний, лімфатичний вузол шаровидної форми з чіткими границями, рухомий не спаяний з оточуючими тканинами. Шкіра над ним не змінена. В порожнині рота фіброма може розміщуватися на широкій основі або на ніжці. В цих випадках вона дуже рухома, щільна (щільна фіброма) або м`яка (м`яка фіброма), неболюча з гладкою поверхнею.
Мікроскопічно фіброма складається із зрілих сполучно-тканинних волокон, безсистемне розміщених і переплетених між собою. В м`якій формі є велика кількість клітин-фібробластів, фіброцитів, що розміщені між пучками волокон. В глибині фіброми клітини менші ніж на переферії. У твердій формі фіброми переважають колагенові волокна, що йдуть в різних напрямках. Клітинних елементів значно менше ніж у м`якій формі. В товщі пухлини відмічаються петрифікати, інколи — ділянки кісткоутворення, місцями крововиливи. Сполучнотканинна мембрана добре виражена. При мікроскопічному дослідженні тканини видаленої фіброми інколи виявляють її неоднорідний характер. Фіброзна тканина поєднюється з жировою, судинною, нервовою, мукоїдною тканиною. У відповідності розрізняють фіброліпому, ангіофіброму, фіюроневриному, фіброміксому. Розрізняють і осифікуючу фіброму в якій помимо фіброзної клітинно-волокнистої тканини виявляють кісткові балочки, навколо яких розміщується остеоїдна тканина з наявністю остеобластів.
Лікування фіброми - хірургічне: видалення пухлини в межах здорових тканин. Рецедиви після операції не наступають. За даними Смольяннікова ряд новоутворень відносять до фібром помилково. Вони піддаються склерозу і втрачають паренхіматозні елементи. Деякі фіброми, що розміщуються в товщі тканин можуть прийняти злоякісний перебіг, морфологічно залишаючись доброякісними. Хірургічна тактика в таких випадках визначається не морфологією пухлини, а характером протікання патологічного процесу. Такі новоутвори слід видаляти одним блоком з оточуючими тканинами, шар яких навколо пухлини повинен бути не менше 1 см. Рана ушивається наглухо, а післяопераційне опромінення неефективне. Своєчасне видалення внутрітканинних фібром є профілактичним заходом, що попереджає можливе озлоякіснення.
Фіброматоз – пухлиноподібне пораження із фіброзної тканини. В порожнині рота проявляється як фіброматоз ясен у вигляді дифузного розростання їх основ, зубних сосочків.
Клінічно виявляється валикоподібне збільшення ясен, які покривають коронки зубів. В більшості випадків поражаються ясна із вестибулярної сторони. Поверхня частіше долькова, папіломатозна, частіше гладка, колір слизової оболонки блідий або гіперемований. Пальпаторно щільної консистенції, неболючий.
На рентгенограмі при довготривалому фіброматозі ясен нерідко спостерігається розсмоктування міжзубних перегородок і гребеня альвеолярного відростка. Локалізоване ураження відносно горбика верхньої щелепи з обох сторін виражене більше з піднебінної сторони, носить назву – фіброматоз горбків верхньої щелепи.
Лікування- хірургічне, поетапне висічення патологічної тканини до кістки, включаючи надкістницю, одномоментно в межах 6-8 зубів. Оголену поверхню накривають йодоформною марлею. Інколи виникає рецидив, який потребує повторної операції.
Нейрофіброма – це доброякісна пухлина, що складається з елементів нервових волокон в поєднанні з фіброзною тканиною. Вона може локалізуватися в різних відділах обличчя, шиї, голови, а також одночасно в інших місцях. При цьому захворюванні в патологічний процес помимо м’яких тканин інколи втягується і кісткова тканина. Розміщуючись на обличчі, пухлинні розростання великих розмірів викликають різке обезображення і приводять до розладів ряду функцій. Нерідко спостерігається однобічне порушення зору, слуху, навіть до повної їх втрати. При локалізації в порожнині рота пухлина затруднює жування і мову. Нейрофіброми можна поділити на дві форми: солідно-вузлувату і дифузну.
В солідно-вузловатій нейрофібромі на розтині тканина щільна, з вираженою волокнистою будовою білуватого або блідо-рожевого кольору. Мікроскопічно пухлина має пучковидну будову з великою кількістю клітин витягнутої форми. При значному колагеноутворенні пухлина стає морфологічно подібною до фіброми. Коли є велика кількість судин, говорять про ангіонейрофіброму. Вираженої капсули навколо пухлини немає, але інколи нейрофіброма чітко відмежовується від оточуючих тканин.
Дифузна нейрофіброма має м’яку консистенцію. На розтині тканина білуватого кольору, інколи з жовтим відтінком, нагадує набряклу жирову клітковину. Мікроскопічно: велика кількість клітин з м’якими ядрами. Часто тканина пухлини має рихлий вигляд із-за серозного набряку.
В дифузній нейрофібромі завжди визначається велика кількість кровоносних і лімфатичних судин: в одних випадках переважає тканина, багата капілярами і посткапілярними м’якими кровоносними судинами, в інших – відмічається велика кількість більш крупних артерій і вен. В товщі тканини пухлини є тонкостінні порожнини, що з’єднюються між собою. В них впадає багато дрібних артерій і вхідних вен, що нагадує собою артеріовенозні анастамози з розвитком ендотелізованих лакун, що мають вигляд кавернозних гемангіом.
Солідно-вузлувата нейрофіброма має округлу форму, горбисту поверхню і відносно чіткі границі. Шкірні покриви над пухлиною нерівномірно пігментовані, інколи не змінені. При локалізації пухлини в порожнині рота на слизовій є ділянки венозного застою, що чергуються з ділянками анемізації. Інколи на поверхні пухлини є папіломатозні розростання. Пальпаторно пухлина неболюча, м’якої еластичної консистенції.
Дифузні нейрофіброми досягають великих розмірів, захоплюючи половину обличчя, голови, опускаючись на шию і тулуб. Форма і розміри різноманітні, але всім дифузним новоутворенням притаманні такі риси: відсутність чітких границь, м’яка желеподібна консистенція з наявністю щільних вузлів, тяжів в товщі тканини.
Інколи в нейрофібромі переважає судинний компонент і пухлина містить кавернозні порожнини, наповнені кров’ю. В таких випадках хірургічне втручання стає важким. Якщо пухлина не може бути видалена радикально в силу її поширеності, слід розсікати безпосередньо тканину пухлини, то під час операції може виникнути профузна кровотеча. Зупинити кровотечу в рані шляхом перев’язки судин не вдається, так як вона походить з кавернозних порожнини, тонкі стінки яких легко пошкоджуються.
Лікування нейрофіброми хірургічне. Солідно-вузловаті форми видаляють радикально в межах здорових тканин. Рецидиви не виникають. Дифузні нейрофіброми також слід видаляти повністю. Але для зменшення понівечення обличчя застосовують висікання по частинах. Але вже через кілька місяців пухлина може знову набувати попередніх розмірів і форми. Повторні оперативні втручання можуть привести до озлоякіснення нейрофіброми.
Ліпома – це доброякісна пухлина з жирової тканини. Середній вік хворих 41-42 роки. Ліпома локалізується у всіх відділах обличчя і шиї, значно рідше в товщі язика, під слизовою присінку рота і порожнини рота. Розвивається вона повільно, безсимптомно.
Мікроскопічно ліпома складається з дольок неоднакового розміру. Кожна долька покрита сполучною тканиною, товщина якої варіабельна. Оболонка відмежовує ліпому від оточуючої жирової клітковини. Ліпома має будову звичайної жирової тканини і відрізняється від неї неодинаковими розмірами дольок і клітин – від дуже маленьких до гігінтських. В ліпомі добре виражена капілярна сітка, що оточує жирові клітини. Кількість волокнистої сполучної тканини між жировими дольками різна, що впливає на консистенцію пухлини.
Крім звичайних вузловатих ліпом виділяють кільцеву ліпому шиї – жирну ліпому Маделунча. Розміри ліпоми різні. Ліпома розміщується під шкірою або під слизовою, не проростаючи і не змінюючи їх вигляду. На дотик ліпома м’яка, дольчата, неболюча. Границі при наявності добре розвинутої сполучнотканинної капсули досить чіткі, але інколи визначаються важко. Ліпома рухома, не спаяна з оточуючими тканинами.
Лікування ліпоми хірургічне: видалення пухлини разом з капсулою. Рецидиви після операції не наступають.
Хондрома – м’яких тканин – це доброякісна пухлина, не спаяна з кісткою. Виникає з гіанілового хряща, має вигляд дольчатого вузла, росте повільно, неболюча. Виявляють її випадково в товщі тканини прощупують поодинокий вузол, невеликих розмірів, щільний з чіткими границями. Шкірні покриви над пухлиною не змінені.
Лікування хондроми м’яких тканин хурургічне – видалення пухлини в межах здорових тканин. Враховуючи можливість озлоякіснення пухлини і появи рецедивів при відсутності морфологічних ознак злоякісного росту, необхідне спостереження після хірургічного лікування.
ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Альвеоліт – запалення лунки зуба, яке виникає внаслідок інфікування при його видаленні, що інколи пов’язане з травматичним проведенням операції.
Клініка. Сильний біль у лунці, підвищення температури тіла до 37-38 0С, регіонарний лімфоденіт. Звичайно кров’яний згусток у лунці зазнає розпаду, при цьому з’являється неприємний запах з рота. Краї слизової оболонки набряклі, гіперемійована.
Лікування полягає у звільненні лунки від некротичних мас, промиванні її антисептичними розчинами (фурацилін 1:5000, перекис водню). З метою зменшення болю у лунці в неї рихло вводять турунду з анестезином та протизапальними засобами. Для промивання лунки можна використовувати протеолітичні ферменти (трипсин, хімопсин). Біль, який упродовж декількох днів не вщухає, може свідчити про розвиток обмеженого остеомієліту.
Профілактика. Дотримання правил антисептики та запобігання травматичним маніпуляціям при видаленні зуба.
Карбункул обличчя – гостре розлите гнійно-некротичне запалення декількох розташованих поряд волосяних мішечків, сальних залоз шкіри і підшкірної клітковини.
Клініка. Сильний біль, температура тіла досягає 40 0С. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Вогнище запалення підвищується у вигляді конуса. Шкіра над ним забарвлена у синьо-багряний колір з яскраво-червоним обідком навколо; у ній є кілька отворів, через які виділяються гній і некротична тканина (стрижні, корінь). У міру розплавлення тканин кількість гною збільшується.
Діагностика нескладна. Карбункул диференціюють від сибірки, для чого необхідно провести бактеріологічне дослідження. Виключають цукровий діабет.
Лікування. Проводять місцеве і загальне лікування антибіотиками та сульфаніламідними засобами. Призначають УВЧ-терапію, електрофорез розчинів антибіотиків, накладають на ділянку ураження пов’язку з маззю Вишневського, стрептоцидовою або фурациліновою маззю. Найбільші карбункули закривають наліпками з 1-2 г порошку саліцилової кислоти. Розтин карбункула, розташованого на обличчі, як правило, протипоказаний. Розрізи роблять лише у разі поширення інфільтрату, появи тромбозу судин навколо ураженої ділянки (навіть у тому випадку, коли гнояк випорожнюється), проводять їх під місцевим знеболюванням. Гнояк не можна видавлювати або насильно видаляти некротичні пробки (стрижні). Безумовно, протипоказаними є зігріваючі компреси, оскільки вони сприяють мацерації шкіри і поширенню запальних вогнищ. Використовування антибіотиків часто дає змогу відмовитися від розтину. Призначають ліжковий режим, загально-зміцнювальне лікування, харчування високої енергетичної цінності, часте пиття.
Паротит (неепідемічний) – запалення привушної залози, яке розвивається на тлі порушення слиновиділення неврогенного характеру. Трапляється при інфекційних захворюваннях, при зневодненні організму після тяжких операцій. Може розвиватися у хворих на стоматит внаслідок проникнення інфекції в слинну залозу. Не виключена можливість інфікування слинної залози при запальних процесах у прилеглих тканинах, а також гематогенним і лімфогенним шляхом.
Клініка. Припухлість привушної залози з одного боку, яка швидко наростає, стріляючий біль, сухість у роті. Шкіра над залозою натягнута, мочка вуха припіднята. Можливе зниження слуху. Температура тіла досягає 38-39 0С. При масажі залози із її протоки виділяється мутна густа слина або гній. Інколи відбувається прорив гною у зовнішній слуховий прохід, поширення запального процесу в навкологорловий простір, на шию. Перебіг паротиту може набути хронічного характеру з періодичними загостреннями. Залоза стає щільною, бугристою, її функції поступово втрачаються.
Лікування. Сухе тепло, УВЧ, компреси; дієта, яка стимулює слиновиділення, ретельний туалет ротової порожнини, антибіотикотерапія. Доцільне використання новокаїнових блокад привушно-жувальної ділянки , промивання протоки залози розчинами антисептичних засобів, ферментних препаратів. При нагноєнні слинної залози показаний розріз під кутом нижньої щелепи і розтин капсули залози.
Перикороніт (утруднене прорізування зубів мудрості) розвивається як наслідок інфікування ясенної кишені, що нависає над коронкою неповністю прорізаного зуба, інколи неправильно розташованого.
Клініка. Біль у щелепах, болючість під час ковтання. Слизова оболонка набрякла, інфікована, зазвичай покриває частину горбків зуба у вигляді капюшона. Спостерігається підщелепний лімфоденіт. Можливі ускладнення у вигляді абсцесу або флегмони навколо глоткового простору, підщелепної ділянки , остеомієліту.
Лікування спрямовують на усунення запальних явищ (антибіотики, фізіотерапія, промивання ясенної кишені, відтиснення надміру слизової оболонки (тампони із йодоформної марлі)). Після стихання запалення "капюшон" слизової оболонки висікають з метою звільнення горбків зуба і ліквідації травмованої при жуванні ділянки . Виникнення повторних запалень може бути показанням до видалення зуба.
Флегмона підщелепної ділянки найчастіше виникає внаслідок утрудненого прорізування нижнього зуба мудрості, а також як ускладнення періоститу, остеомієліту, лімфаденіту.
Клініка. Інфільтрат у підщелепній ділянці , набряк, утруднене, обмежене відкривання рота. Шкіра у ділянці інфільтрату гіперемійована, лискуча, не збирається у складку. Інфільтрат може поширюватися на шию і підборідну ділянку . Явища запалення бурхливо наростають, температура тіла досягає 38-39 0С.
Лікування хірургічне: розкриття флегмони розрізом завдовжки 5-6см, що починається відступом на 1,5-2см униз від кута нижньої щелепи паралельно до її нижнього краю. Гнійну порожнину дренують гумовою трубкою. Операцію проводять в умовах стаціонару. Флегмона щелепно-лицевої ділянки становить собою серйозну небезпеку внаслідок тенденції до поширення по міжклітинних просторах і венах обличчя. При цьому можливий розвиток дуже небезпечного ускладнення – тромбофлебіту вен обличчя, а відтак поширення процесу в порожнину черепа і по фасціальних просторах шиї в середостіння з розвитком відповідно менінгіту та медіастиніту. Хворі з таким ускладненням нерідко вмирають, тому дуже важливе своєчасне активне лікування при обмежених процесах .
Абсцес (флегмона) дна ротової порожнини. Виникає внаслідок поширення інфекції від зубів нижньої щелепи при періодонтиті, пародонтозі, остеомієліті.
Клініка. Інфільтрат у підборідній ділянці . Мова утруднена, ковтання різко болюче, язик набряклий, з нальотом. Слизова оболонка дна ротової порожнини набрякла. При двобічному поширенні інфільтрат розлитий і може охоплю вати защелепну та прищелепну ділянки , шию. Стан хворого тяжкий. Температура тіла підвищується до 39-40 0С.
Лікування. Хворого терміново направляють у стаціонар для розкриття гнояка зовнішнім розтином.
Профілактика. Санація порожнини рота.
Абсцес крилощелепного простору – болючий інфільтрат під кутом нижньої щелепи.
Клініка. Утруднене, болюче ковтання; різке обмеження відкривання рота.
Лікування. Роблять розріз слизової оболонки вздовж крилощелепної складки, потім тупо розшаровують тканини у напрямку гілки нижньої щелепи, через неефективність внутрішньоротового розтину виконують черезшкір-ний розріз у ділянці кута нижньої щелепи, з якого тупим шляхом проникають у крилощелепний простір до гнояка.
АБСЦЕС ПІДОКІСНИЙ (ГНІЙНИЙ ПЕРІОСТИТ)
розвивається внаслідок поширення інфекції від верхівки коренів зубів при періодонтиті крізь товщу кістки. Гній скупчується під окістям біля основи альвеолярного відростка.
Клініка. На боці ушкодження, переважно у ділянці перехідної складки, слизова оболонка гіперемійована, набрякла, болюча. Температура тіла субфебрильна.
Лікування. Розріз гнояка з розсіченням окістя до кістки і дренування рани гумовою смужкою. Полоскання теплим розчином калію перманганату, гарячі ванночки з розчину натрію гідрокарбонату (питної соди), щадна дієта. Зуб, що спричинив появу абсцесу, так званий причинний, після усунення гострих запальних явищ лікують. Якщо він не підлягає лікуванню, то його слід відразу видалити.
Профілактика. Лікування навколоверхівкової вогнищевої інфекції.
Абсцес(флегмона)привушножувальної ділянки може виникнути внаслідок поширення інфекції від нижніх зубів мудрості або щічної ділянки і привушної слинної залози.
Клініка. Набряк привушножувальної ділянки , біль під час пальпації, обмежене відкривання рота, гіперемія шкіри. Процес має тенденцію до поширення у скроневу і підскроневу ділянки .
При глибокій флегмоні привушножувальної ділянки гіперемії шкіри може не бути, але різке обмеження відкривання рота є характерною ознакою. Розкривають флегмону розрізом, який виконують паралельно до краю нижньої щелепи.
Абсцес твердого піднебіння спричинюється поширенням інфекції від верхніх бокових різців і перших верхніх малих кутніх зубів (премолярів), інколи від верхівок піднебінних коренів малих кутніх зубів.
Клініка. Обмежений набряк, гіперемія слизової оболонки твердого піднебіння. Температура тіла підвищується до 38 0С. Спостерігається біль, який різко посилюється під час пальпації.
Лікування. Розкриття абсцесу розрізом до кістки, дренування рани. У подальшому – видалення або лікування причинного зуба.
Профілактика. Санація порожнини рота.
Абсцес щелепно-язикового жолобка виникає при поширенні інфекції від нижніх великих кутніх зубів (молярів).
Клініка. Утруднене відкривання рота, сильний біль під час ковтання, який спричинюється стисканням язикового нерва. При огляді виявляють інфільтрат уздовж жолобка.
Лікування. Розкриття абсцесу "розпорювальним" розрізом слизової оболонки і проникнення у напрямку щелепи тупим інструментом.
Профілактика. Санація порожнини рота.
Абсцес щоки – поширення гнійного процесу при періоститі верхніх або нижніх великих і малих кутніх зубів у клітковину щічної ділянки .
Клініка. Асиметрія обличчя за рахунок інфільтрату щоки, набряк нижньої повіки. Очна щілина звужена або закрита, носо-губна складка згладжена. Спостерігаються біль, підщелепний лімфаденіт. Слизова оболонка щоки набрякла, на ній видно відбитки зубів. За 3-5 днів настає розм’якшення інфільтрату. Гнійний процес може перейти на жирову грудку щоки. При цьому температура тіла підвищується до 38-40 0С. Згодом процес може охопити підскроневу ділянку .
Лікування. У початкових стадіях консервативне (полоскання, антибіотики, фізіотерапевтичні процедури), при поширенні гнійного процесу – оперативне.
Абсцес (флегмона) язика розвивається внаслідок його травми гострими краями зубів, неякісними протезами, їжею; може спостерігатися при виразковому стоматиті. Процес буває поверхневий і глибокий.
Клініка. Утруднена мова та ковтання, в’язка слина; язик набряклий, з нальотом. При пальпації виявляють щільний, болючий інфільтрат. Спостерігається підщелепний лімфаденіт. При глибокому розташуванні гнояка рухомість язика різко обмежена, він зміщений до піднебіння, рот напіввідкритий. Температура тіла досягає 40 0С.
Лікування оперативне. В тяжких випадках (асфіксія) показана трахеостомія. Хворого слід госпіталізувати.
Профілактика. Своєчасне лікування уражених карієсом зубів.
Ангіна Людвіга – гангренозна гнильно-некротична флегмона підщелепної або під’язикової ділянки , яка поширюється по дну ротової порожнини.
Клініка. Картина загальної тяжкої інтоксикації: блідість шкіри, підвищення температури тіла до 38-40 0С, тахікардія, олігурія. Набряк у ділянці дна ротової порожнини двобічний, переходить у під’язикову ділянку , опускається в підборідну, утворюючи наче друге підборіддя. У процес залучаються тканини обох підщелепних трикутників на шиї. Припухлість тверда без флуктуації, порівняно малоболюча. Рот відкритий, язик трохи піднятий і нерухомий, шия витягнута вперед, дихання і ковтання затруднені. Розвивається ціаноз. Хворий не спить, збуджений, інколи вимушено набуває положення сидячи. Обличчя його бліде і виражає страх внаслідок утрудненого дихання. Деякі хворі стають апатичними. З’являється хриплість голосу, інколи він зникає.
Діагностика звичайно нескладна. Необхідно диференціювати ангіну Людвіга від простої флегмони дна ротової порожнини.
Лікування проводять в умовах стаціонару. Флегмону в стадії дерев’янистого інфільтрату, не чекаючи флюктуації, негайно широко розкривають. Операцію виконують тільки під місцевим знеболюванням (наркоз небезпечний). Роблять один або й кілька широких і глибоких розрізів. Треба широко розтяти підщелепний і підборідний простори, а також під’язикову кістку на всьому протязі, де прикріплюються м’язи, для чого доцільно використати комірцевий розтин. Рани на всю глибину промивають 3 % розчином перекису водню. Накладають пов’язки з антисептичними засобами і проводять інтенсивне лікування антибіотиками, протигангренозною сироваткою. Крім того, призначають гіпербаричну оксигенацію, серцеві засоби; вливання у вену 5-40 % розчину глюкози, 10 % розчину кальцію хлориду, 40 % розчину гекса-метилентетраміну (уротропіну). Дієта, ретельний гігієнічний догляд за ротовою порожниною.
Профілактика. Лікування хронічної вогнищевої інфекції.
Артрит скронево-нижньощелепного з’єднання – запалення суглоба із залученням у процес кістки, хряща, меніска.
Клініка. Почервоніння, набряк м’яких тканин у ділянці суглоба, утруднене відкривання рота, яке супроводжується зміщенням щелепи у бік ураження.
Хронічний артрит характеризується незначним зменшенням рухомості суглоба (особливо вранці), відчуттям незручності у ньому.
Згодом з’являється невеликий біль, клацання суглоба при рухах нижньою щелепою. Часом біль загострюється, може відбутися характерне зміщення щелепи з розвитком вивиху. На рентгенограмі відзначають зміну товщини компактної пластинки суглобової западини та ширини щілини. Хворого іноді турбує біль за ходом гілок трійчастого нерва.
Діагностика. Гострий артрит проявляється болем при натисканні в ділянці суглобової голівки і зміщенням щелепи у бік ураження при відкриванні рота. Хронічний деформуючий артрит розпізнають за допомогою рентгенографічного дослідження.
Лікування. Рекомендують тепло, саліцилати, інтра- й періартикулярне введення антибіотиків, гідрокортизон. Показана мобілізація суглоба (на боці ураження між зубами закладають шматок гуми або еластичної пластмаси, а потім підборіддя підтягують вгору за допомогою головної еластичної пов’язки). Лише після зникнення гострих проявів хвороби можна дозволити рухи в суглобах.
Гайморит одонтогенний – гостре запалення верхньощелепної пазухи, яке виникає як ускладнення при захворюваннях зубів верхньої щелепи. Розвиток гаймориту може бути пов’язаний з певним анатомічним співвідношенням зубів верхньої щелепи і верхньощелепної пазухи, нижня стінка якої обернена до альвеолярного відростка і відділена од верхівок коренів зубів тонкою кістковою пластинкою з невеликим шаром губчастої тканини. Залежно від типу верхньощелепної пазухи верхівки одного або декількох зубів можуть розташовуватися близько до її дна. Таким чином, окістя кореня стикається із слизовою оболонкою пазухи, а відтак створюються умови для поширення на ній інфекції при пері-одонтиті, після видалення зуба з гангренозною пульпою, а також при нагноєнні кореневої кістки верхньої щелепи, остеомієліті альвеолярного відростка. Іноді одонто-генний гайморит буває наслідком потрапляння інфікова ного вмісту кореневих каналів у пазуху під час лікування верхніх кутніх зубів.
Клініка. Гострий одонтогенний гайморит характеризується болем у ділянці щоки, під оком і кореневих зубів при надкушуванні твердої їжі. Температура тіла може підвищуватися до 38-40 0С, погіршується носове дихання, понижується нюх, виникає однобічна нежить із слизо-гнійними виділеннями. Діагностичною ознакою гострого гаймориту є також збільшення виділень із носа при нахилі голови у протилежний щодо вогнища запалення бік. При пальпації ділянки верхньощелепної пазухи і перкусії відповідних зубів верхньої щелепи виявляють болючість. На рентгенограмі окреслюється затемнення верхньощелепної пазухи. У тих випадках, коли після видалення зуба виникає нориця – сполучення верхньощелепної пазухи з ротовою порожниною, гайморит нерідко набуває хронічного перебігу.
Лікування. Гострі прояви гаймориту можна усунути видаленням причинного зуба, внаслідок чого створюються умови для відтікання гною через лунку. Лікування проводять у стоматологічному стаціонарі. Закриття нориці верхньощелепної пазухи можливе лише хірургічним методом.
Профілактика. Своєчасна санація ротової порожнини.
Остеомієліт щелепи одонтогенний – запалення кісткового мозку, яке супроводжується залученням у процес усіх структурних частин кістки і м’яких тканин.
Клініка. Хвороба починається гостро з сильним болем у щелепі, загальною слабкістю, ознобом, підвищенням температури тіла до 39-41 0С. Потім приєднуються набряк обличчя, інфільтрат підщелепної ділянки і зубний біль, регіонарний лімфаденіт. Крім того, відмічається важкий загальний стан, втрата свідомості, запах з рота, тризм, колатеральний набряк щоки, зуби рухомі, в крові лейкоцитоз, лімфоцитоз, нейтрофілія. Відкривання рота обмежене (тризм), перехідна складка набрякла, гіперемована. В разі поширення процесу розвивається оніміння половини нижньої губи, підборіддя (симптом Венсана). Хронічна стадія остеомієліту характеризується тривалим перебігом, а також появою гнійних нориць, які періодично відкриваються на шкірі або слизовій оболонці ротової порожнини. Крізь ці отвори можуть відходити кісткові секвестри.
Лікування. Хворого на гострий остеомієліт терміново направляють у стаціонар. При хронічній стадії пацієнт має перебувати під наглядом лікаря-стоматолога.
Профілактика. Своєчасне лікування карієсу і його ускладнень.
СПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Актиномікоз вражує щелепно-лицеву ділянку порівняно частіше, ніж інші ділянки людського організму.
Збудником актиномікозу є актиноміцет, який як сапрофіт зазвичай перебуває в порожнині рота. Проникаючи в тканини, актиноміцети викликають специфічний запальний процес . Шляхи проникнення в тканини різні: через каріозну порожнину, ясенні кишені при пародонтиті, при утрудненому прорізуванні зуба і, нарешті, пошкоджену слизову оболонку після видалення зуба, при переломі щелепи.
Мікроорганізми викликають запальний процес , який в’яло перебігає, в результаті чого утворюється грануляційна тканина. М’які тканини, які обмежують фокус запального процесу , інфільтруються і ущільнюються. Шкіра над інфільтратом стоншується, набуває синюшного забарвлення. При прориві шкіри виділяється декілька краплин рідкого гною, в якому часто містяться жовтого кольору крупинки. В таких крупинках під мікроскопом часто виявляють друзи актиноміцетів. Норицевий хід може самостійно рубцюватися, але через деякий час відкритися в іншому місці ураженої ділянки без попереднього загострення процесу (мал. 1).
При розповсюдженні запального інфільтрату на жувальні м’язи виникає зведення щелеп. Інтраоральна форма актиномікозу на рентгенограмі може нагадувати прояви остеомієліту, остеобластокластоми.
При відсутності своєчасного лікування може виникнути генералізація процесу , розповсюдження його до основи черепа і оболонок мозку, що призводить до тяжких наслідків захворювання.
Встановленню діагнозу поруч з клінічними проявами захворювання (твердий, малоболючий інфільтрат, ціаноз шкіри, норицеві ходи та ін.) сприяють серологічна реакція зв’язування комплементу крові, шкірна проба з актинолізатом, а також виявлення друзів грибка в гною.
Але в деяких випадках, навіть при наявності актиномікозу, специфічні прояви можуть не підтвердити захворювання. Тому при достатньо чіткій клінічній картині актиномікозу проводиться специфічне лікування, незважаючи на негативний результат лабораторних даних і шкірної проби.
Лікування актиномікозу на теперішній час проводиться актинолізатом, який призначається у вигляді ін’єкцій. Як правило, проводиться декілька курсів лікування актинолізатом.
При приєднанні до специфічного процесу супутньої інфекції запальний процес може набувати рис, характерних для одонтогенної флегмони.
Для пригнічення інфекційного процесу одночасно з лікуванням актинолізатом застосовуються антибіотики (пеніцилін, левоміцетин та ін.).
При абсцесуванні інфільтрату проводиться хірургічний розтин гнійника з наступним його дренуванням.
Комбіноване лікування значно підвищує ефективність актинолізатотерапії. Однак зустрічаються випадки, які важко піддаються навіть своєчасному лікуванню і характеризуються виникненням рецидивів захворювання. В окремих випадках призначають препарати йоду, рентгенотерапію.
Хворі з актиномікозом щелепно-лицевої ділянки , підлягають систематичному загальному обстеженню для виявлення можливого метастазування процесу в інші органи.
Туберкульоз і сифіліс уражують органи і тканини щелепно-лицевої ділянки порівняно рідко. Місцем прояву туберкульозу і сифілісу звичайно є слизова губ, язика, щік, м’якого і твердого піднебіння. Ураження кісток лицевого скелета зустрічається порівняно рідко.
Туберкульозне ураження щелепно-лицевої ділянки є вторинним, зумовленим поширенням мікробактерій із основного вогнища, переважно легень, при відкритій формі туберкульозу.
Розвитку туберкульозу сприяє також наявність подряпин або тріщин на слизовій порожнині рота.
Ураження слизової оболонки порожнини рота при туберкульозі досить специфічні. При туберкульозі на слизовій оболонці виникають туберкули, нагадуючи манну крупу, які швидко зливаються і утворюють характерну різко болючу виразку. У цій стадії туберкульозного ураження виявляються болючі регіональні лімфатичні вузли. Перебіг процесу хронічний Для розпізнавання туберкульозного процесу застосовують мікробіологічне і цитологічне дослідження.
Місцеве лікування полягає в старанній санації порожнини рота і гігієнічних заходах, які проводяться на тлі загального лікування. Лікування сприяє прискоренню процесу рубцювання. При туберкульозному остеомієліті щелеп проводять специфічну терапію, ультрафіолетове опромінення.
До хірургічних втручань вдаються тільки при виникненні міхура і утворенні великого секвестра.
Сифіліс порожнини рота розвивається в результаті попадання на пошкоджену слизову блідої спірохети через предмет, яким користувався хворий: склянку, ложку, цигарку, мундштук, зубну щітку та ін.
В розвитку сифілісу слизової оболонки порожнини рота розрізняють три стадії захворювання.
Первинний сифіліс – твердий шанкр з наступним утворенням виразки.
На відміну від туберкульозної виразки поряд з характерним виглядом (валикоподібний, щільний край, сальне дно) виразка сифілітичної природи не викликає больових відчуттів. Збільшені і щільні лімфатичні реґіонарні вузли не болючі.
Вторинний сифіліс характеризується появою на слизовій оболонці порожнини рота плямистих чи папульозних сифілідів. В міру розвитку на місці папул утворюються ерозії, які досить швидко епітелізуються при відсутності подразнюючих факторів. В іншому випадку виникає виразка.
Правильній діагностиці допомагають наявність уражень шкірного покриву, характерних для вторинного сифілісу.
Третинний, або гумозний сифіліс, характеризується утворенням гум (частіше твердого піднебіння, губи, язика, ясен), на місцях яких, при відсутнності лікування, виникає значний дефект.
Лікування сифілісу слизової порожнини рота, як і іншої локалізації, зводиться до використання засобів специфічної терапії.
Місцево проводяться санація порожнини рота та гігієнічні заходи.
Травмы лица
Травма лица часто сопровождается другими обширными повреждениями. При тяжёлой сочетанной травме в первую очередь необходимо обеспечить адекватную вентиляцию лёгких пострадавшего и стабильную гемодинамику, исключить повреждения, представляющие угрозу для жизни. После неотложных мероприятий проводят тщательный осмотр лица.
Ранения
Рвано-ушибленные раны лица сильно кровоточат. Кровотечение останавливают прижатием кровоточащего сосуда, но никогда не останавливают зажимом вслепую. Окончательный гемостаз проводят в условиях операционной. Колото-резаные раны могут затрагивать расположенные глубоко структуры (например, лицевой нерв и проток околоушной железы).
Тупая травма лица
Общие сведения. При осмотре часто выявляют асимметрию лица. Возможны следующие симптомы: Аномалии прикуса могут быть признаком перелома верхней или нижней челюсти. Патологическая подвижность верхней челюсти — признак её перелома или перелома костей лицевого черепа. Боль при пальпации, вдавление или асимметрия носа — признаки перелома костей носа. Диплопия, деформация скуловой дуги, анофтальм и гипестезия кожи щеки — проявления оскольчатого перелома глазницы. Необходимо рентгенологическое исследование. Как правило, лечение оперативное.
Основные виды травм лица
Перелом скуловой кости. Чаще ломается скуловая дуга в области соединения скуловой и височной костей. Проявления. Боль при открывании рта, приёме пищи. Боковые движения челюсти в сторону повреждения невозможны. При осмотре выявляют западение мягких тканей в месте перелома. Часто определяют неровность в области нижнего края глазницы (симптом ступеньки). На рентгенограмме в аксиальной (осевой) проекции видны смещение сломанного участка скуловой кости и снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (при её повреждении). Лечение хирургическое.
Переломы нижней челюсти обычно происходят в области шейки, угла и тела кости, а также по срединной линии. Различают переломы односторонние, двусторонние, множественные, оскольчатые. Переломы, проходящие в пределах зубного ряда, считают открытыми, они сопровождаются разрывами надкостницы и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В щели перелома часто виден корень зуба. Проявления: боль при движении нижней челюсти, нарушение прикуса. При осмотре: асимметрия лица, возможна гематома. Открывание рта, как правило, ограничено. При пальпации определяют патологическую подвижность челюсти. Для определения места перелома используют симптом нагрузки — возникновение боли в месте перелома при надавливании на тело кости в переднезаднем направлении. Уточнить локализацию повреждения помогает рентгенологическое исследование. Лечение. Производят репозицию отломков. Варианты иммобилизации отломков повреждённой кости можно разделить на две группы: Конструкцию для фиксации отломков вводят непосредственно в область перелома или приводят в тесное соприкосновение с ней (внутрикостные металлические стержни, спицы, шурупы; сшивание отломков, закрепление их комбинацией костного шва со спицей, использование самозатвердевающей пластмассы, фиксация накостными пластинками и т.д.) «- Конструкцию для фиксации располагают в удалении от зоны перелома (специальные внеротовые аппараты, использование наружных лигатур, эластичное подвешивание челюсти, компрессионный остеосинтез).
Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть плотно связана с другими костями лицевого скелета и основания черепа. Различают три основных типа перелома. Верхний (Лефор-I). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, при переломе Лефор-I лицевые кости отделяются от костей черепа. Клиническая картина: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, ликворея из носа и/илиуха; вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм; открывание рта ограничено; при сохранении сознания больной жалуется на диплопию, болезненное и затруднённое глотание. Рентгенография лицевых костей: признаки повреждения скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух; на боковых рентгенограммах — признаки перелома тела клиновидной кости. Средний (Лефор-П). Его линия проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. При двустороннем переломе возможно вовлечение перегородки носа. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой. Жалобы: гипестезия подглазничной области, верхней губы и крыла носа; при повреждении носослёзного канала возникает слезотечение; возможно повреждение решётчатой пластинки. Объективные данные: характерны подкожные гематомы в области повреждения, чаще в области нижнего века; возможны кровоизлияния в слизистую оболочку ротовой полости; пальпируют костные отломки. Рентгенография лицевых костей: в аксиальной проекции — многочисленные повреждения верхней челюсти (в области переносицы, нижнего края глазницы и т.д.); на боковых рентгенограммах — линия перелома, идущая от решётчатой кости к телу клиновидной кости; при обнаружении костной «ступеньки» в области «турецкого седла» говорят о переломе костей основания черепа. Нижний тип перелома (Лефор-Ш). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Жалобы: боль в области верхней челюсти, гипестезия слизистой оболочки десны, нарушение прикуса. Объективные данные: при осмотре выявляют отёк верхней губы, сглаженность носогубной складки; пальпаторно определяют выступы костных отломков; симптом нагрузки положительный. Рентгенография: в аксиальной проекции — нарушение целостности кости в области скулоальвеолярного гребня и снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. Виділяють відкриті та закриті ушкодження особи. Для відкритих ран характерно вистояніе кісткових фрагментів щелепно-лицьової області (ЩЛД) черепа в ранову поверхню. До закритих пошкоджень належать забиття, крововиливи, розриви м'язів, сухожиль і нервів, переломи кісток і вивих нижньої щелепи.
Етіологія травм щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД). Пошкодження щелепно-лицьової області (ЩЛД), Як правило, є результатом механічного впливу тупого або плоского ранить предмета. Найбільш часті види травм: побутова (62%), транспортна (17%). виробнича 12% (промислова та сільськогосподарська), вулична (5%) і спортивне (4%).
Патогенез травм щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД). Анатомічної особливістю щелепно-лицьової області є потужна судинна мережа поряд з наявністю великого масиву пухкої підшкірної клітковини. Це обумовлює значний набряк і крововиливи в області обличчя при травмі і кажушееся невідповідність між розміром рани і об'ємом кровотечі. Поранення особи часто поєднуються з пошкодженням гілок лицьового нерва і привушної слинної залози, а поранення нижньої щелепи з пошкодженням великих судин і нервів гортані, глотки.
Клініка (ознаки) травми щелепно-лицьової області (ЩЛД)
Діагностика травми щелепно-лицьової області (ЩЛД) не становить труднощів. Характерно наявність зяяння рани і кровотечі, біль, порушення функції відкривання рота, прийому їжі, дихання. Можливі ускладнення: шок, асфіксія, кровотеча, закрита чи відкрита травма головного мозку.
Невідкладна (перша) допомога при травмі щелепно-лицьової області (ЩЛД)
При наявності показань - Купірування ознак ОДН і ОССН. З метою попередження асфіксії пораненого укладають обличчям вниз і повертають голову набік. Проводять санацію ротової порожнини. При загрозі обтураційній асфіксії в ротову порожнину встановлюється S-подібний воздуховод. При ударах м'яких тканин накладають пов'язку, що давить, ме-стно - холод. Зупинка кровотечі досягається за допомогою пов'язки, що давить, тугий тампонади рани, накладення кровоспинний затиску або в екстремальній обстановці - пальцевого притиснення артерій. На рану накладається асептична пов'язка. Госпіталізація в спеціалізований заклад.