Доверенность № ________

Дата выдачи «_________» ________________________ 20 _______ г.

Доверенность действительна по «__________» __________________________ 20 ________ г.

_________________________________________________________________________________________

(наименование потребителя и его адрес)

_______________________________________________________________________________________________________________

(наименование плательщика и его адрес)

Счет № ____________________ в __________________________________________________________________________________

(наименование банка)

Доверенность выдана ____________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________________________________________ № _____________________________________________________

Кем выдан______________________________________________________________________________________________________

Дата выдачи «_________» __________________________________ 20 _________ г.

На получение от _________________________________________________________________________________________________

(наименование поставщика)

материальных ценностей по ______________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

№ Доверенности	Дата выдачи	Срок действия	Должность и фамилия лица, которому выдана доверенность	Расписка в получении доверенности
1	2	3	4	5
Поставщик			Номера и дата наряда (заменяющего наряд документа) или извещения	Отметка о выполнении поручения
6			7	8
Линия отреза

Перечень товарно – материальных ценностей, подлежащих получению

№ п/п	Товарно – материальные ценности	Единица измерения	Количество (прописью)
1	2	3	4

Подпись лица, получившего доверенность _______________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия _________________ _________________________

(организация, учреждение) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)