3.2. Зарубіжний досвід функціонування ринку медичного страхування

На проблеми медичного страхування в України також необхідно поглянути в ракурсі до­свіду інших країн. В більшості країн він свідчить про високу ефективність різних моделей та систем медичного страхування та страхування здоров’я. Фінансове забезпечення охорони здоров'я у розвинених країнах здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб. Базуючись на цьому, виокремлюють такі базові моделі фінансування охорони здоров'я:

• державна, заснована на бевериджевській концепції, що фінансується переважно (до 90 %) з бюджетних джерел (системи, що фінансуються за рахунок оподаткування). Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядають як частину процесу планування загальних урядових витрат. За цією формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров'я Великобританії, Канади, Ірландії;

• бюджетно-страхова (бісмаркська концепція), що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим є внесок, який робить наймач і працівник. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг – від потреби. Медичний фонд (або фонди) зазвичай незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. За соціального страхування гарантується право на точно зумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78 %), Італії (87 %), Франції (71 %), Швеції (91 %), Японії (73 %) та інших країнах;

• приватнопідприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується, виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не належить до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди [6].

Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді практично не використовуються ні в одній державі, але в деяких державах вони займають домінуюче положення.

В Німеччині існує два види медичного страхування: державне і приватне. За статистикою, близько 87% застрахованих осіб є членами державних лікарняних касах і лише 13% — застраховані у приватних лікарняних касах [20]. Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд за функціонуванням усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас побудованих по професійному (шахтарі, фермери, моряки та ін.) чи територіальному принципу.

Державне медичне страхування Німеччини є загальнообов’язковим. Тобто, кожен найманий працівник, а також особи, які навчаються на виробництві, підлягають обов’язковому державному медичному страхуванню і мають бути членами однієї з вільно обраних ними державних лікарняних кас. За певних умов обов’язковому державному медичному страхуванню підлягають особи, які отримують допомогу по безробіттю, працівники сільського і лісового господарства та члени їх сімей, особи, які займаються мистецькою діяльністю, студенти, пенсіонери тощо [20].

Медичне страхування В США на сьогодні є добровільним і майже повністю здійснюється за рахунок роботодавців. Тут існує дві фори здійснення медичного страхування: компенсаційне та «керованих послуг».

Найпоширенішим є компенсаційне. При цій формі страхування роботодавець виплачує страховій компанії страхову премію за кожного працівника, забезпеченого відповідним полісом. Потім страхова компанія виплачує чеки надані медичною установою або лікарем. У такий спосіб оплачуються послуги, що входять у страховий план. Звичайно страхова компанія покриває 80% видатків на лікування, за інше має сплатити сам страхувальник. У формі страхування «керованих послуг» страхова компанія укладає договори з лікарнями, медичними установами та самими лікарями на надання всіх послуг передбачених цим видом страхування. Звичайно медичні установи отримують фіксовану суму, що виплачується заздалегідь за кожного застрахованого [18].

Уряд США також сплачує більше 40% видатків на охорону здоров’я в рамках основних програм Медікер (Mеdicare) та Медікейд (Medicaid). Медікер – це національна програма медичного страхування для осіб від 65 років і вище. Вона складається з двох основних частин: А та В. Частина А: лікарняне страхування – стаціонарне лікування, кваліфікований медичний догляд, догляд на дому, хоспіс [14].

Медікейд – федеральна страхова програма, розрахована на надання медичної допомоги незаможним громадянам, що мають дохід нижче офіційного рівня бідності. Програма Медікейд забезпечує лікування або сестринський догляд малозабезпеченим громадянам, включаючи дітей, вагітних жінок, батьків дітей, які потрапляють під дію програми, інвалідів і літніх людей, які потребують спеціального догляду. Учасник програми Медікейд може бути віднесений до однієї з двох підпрограм. «Медікейд Спільнота» надає допомогу громадянам, які не мають ніякої або практично ніякої медичної страховки. «Медікейд Догляд» компенсує витрати на догляд за літніми або важкохворими людьми [3, 14] .

Ці системи обіймають більш ніж 20% населення, групове страхування по місцю роботи складає 58% населення та добровільного медичного страхування не по місцю роботи 2%. Біля 15% населення не мають доступу до медичного страхування і являють собою малозабезпечені, безробітні, бездомні та члени сімей працівників підприємств, що не мають системи медичного страхування.

У Франції медичне страхування було введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація – Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає собою 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю з центру. Крім обов'язкового державного страхування існує мережа добровільного страхування і місцеві фонди соціальної допомоги. За рахунок останніх отримують медичне обслуговування незастраховані французи, число яких не перевищує 2%.

Французькі страховики включають до поняття медичного страхування страхування від захворювань (для додаткового відшкодування витрат на медичне обслуговування і виплату допомог у разі непрацездатності (інвалідності); страхування від травматизму (тілесних пошкоджень) у результаті нещасних випадків (компенсація в разі смерті й інвалідності). При цьому страхові компанії віддають перевагу комплексному страхуванню від зазначених ризиків, оскільки це дозволяє їм уникнути збитковості і дає добрі результати. За величиною страхових премій страхування від захворювань посідає провідне місце на французькому ринку медичного страхування [13].

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер із великою часткою централізації управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році ввів принцип обов'язковості, та охопив у коло обов'язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим винятком.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження від податків, які складають 90% бюджету охорони здоров'я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті затрат на соціальні потреби.

Всі працюючі підлягають обов'язковому страхуванню здоров’я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування по добровільним програмам. За рахунок цих коштів часто надаються фінансові допомоги по тимчасовій непрацездатності в зв'язку із хворобою. В цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування.

Головний принцип діяльності приватних страхових компаній Великобританії - це доповнення державної системи охорони здоров'я. Це означає, що об'єктом страхування є тільки ті ризики, які не бере на себе Національна служба охорони здоров'я. Враховуючи високий рівень розвитку Національної служби охорони здоров'я, сфера діяльності приватного медичного страхування достатньо обмежена (близько 13 % населення), вона охоплює лише платну частину медичної допомоги, як у комерційних медичних закладах,так і в лікарнях Національної служби охорони здоров'я. Страхові програми добровільного медичного страхування розгалужуються тільки на ту частину діяльності державних медичних закладів, яка виходить за рамки суспільних зобов'язань.

Японія використовує бісмаркську концепцію медичного страхування. Тут діє система державної страхової медицини, яка функціонує завдяки державному та приватному страхуванню здоров'я. Багато уваги тут приділяється охороні здоров’я літніх людей. Їх лікування оплачує держава. Люди пенсійного віку діляться на дві вікові категорії, від чого залежить кількість пільг та відшкодувань: старші 75 років та від 65 до 75 років. На лікування людей похилого віку кошти надходять із фондів муніципальних органів. Окремо виділяється група осіб, визнаних інвалідами чи постраждалими.

Фінансова підтримка медичного страхування здійснюється завдяки перспективному плану на 5 років. Витрати на ліки (близько 30%) та обстеження становлять найбільшу частку витрат японської системи охорони здоров'я.

Реформування системи охорони здоров’я та запровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування в Україні вже тривалий час декларується з боку представників різних гілок влади. Активні дискусії з цього приводу відбуваються також серед представників фармацевтичної галузі, адже запровадження державного медичного страхування — це не тільки запорука забезпечення права кожного громадянина на отримання якісної медичної допомоги, а також і нові правила гри на фармацевтичному ринку [20].

Проаналізувавши основні види фінансування охорони здоров’я в різних країнах світу, можна зробити висновок, що найбільш ефективною для України буде змішана форма організації медичного страхування. При змішаній формі фінансування страхові внески сплачує держава, роботодавці та громадяни. Через законодавче визначення гарантованого рівня безоплатного медичного обслуговування можна буде забезпечити доступність медичної допомоги для малозабезпечених, непрацюючих та соціально незахищених верств населення. Система охорони здоров’я, побудована на засадах змішаної системи медичного страхування, повинна відповідати принципам соціальної справедливості, забезпечуючи рівність і доступність медичних послуг достатньо високої якості для всіх громадян держави.