Розділ і теоретичні засади медичного страхування

1. Економічна суть поняття медичного страхування

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я.

У широкому змісті це нова форма економічних відносин у сфері охорони здоров'я, що забезпечує відновлення здоров'я населення в умовах ринкових відносин. Медичне страхування пов’язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

До суб'єктів медичного страхування відносяться владні структури, окремі юридичні і фізичні особи, взаємодіючі в системі медичного страхування. Умовно виділяють прямі і непрямі суб'єкти медичного страхування.

До групи прямих відносяться суб'єкти, що безпосередньо беруть участь в організації і проведенні медичного страхування.

Як прямих суб'єктів медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа. До групи прямих суб'єктів медичного страхування також можна віднести фонди обов'язкового медичного страхування.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чинного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни. Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

• укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;

• укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

• контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;

• не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;

• контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

• несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

• для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застрахованими.

Основними завданнями медичного страхування є :

• посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм через надання медичної допомоги населенню;

• контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

• розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування як обов’язковий елемент кожної економічно-розвинутої системи, в силу своєї специфіки, розглядається у нерозривному зв’язку з виробничим процесом, воно пов’язане із забезпеченням його безперервності. Ефективний механізм медичного страхування сприяє стабілізації і розвитку суспільного виробництва через зниження виробничих витрат на охорону здоров’я та непрацездатність зайнятих; медичне страхування дає змогу акумулювати значні кошти страхових резервів які мають стабілізуючий вплив на фінансову систему держави. Гарантований характер виплат забезпечує людині впевненість у майбутньому, що позитивно позначається на психологічному стані. Механізм медичного страхування доцільно вважати інвестиціями в людський капітал, значущість яких для економічного зростання і добробуту визначається державою. Людський капітал є головним надбанням для кожної нації. Подальше впровадження страхового методу покриття витрат на соціальний захист, в тому числі і медичне страхування, сприятиме підвищенню рівня життя соціально вразливих верств населення й реалізації стратегічної мети – побудови соціально орієнтованої економіки України.