Степени тяжести и фазы течения интоксикаций холинолитиками

(по С.С. Крылову и соавт., 1999)

Степени тяжести	Основные проявления	Фазы течения
Субпсихотическая	Снижение работоспособности, ухудшение самочувствия	Не прослеживаются
Легкая	Оглушенность, маниакально- и галлюцинозоподобные комплексы	Астения с резидуальными состояниями
Средняя	«Субделирий»	— Оглушенность — «Субделирий» — Критический сон — Астения
Тяжелая	Делирий, делириозноаментивные состояния	— Оглушенность — «Субделирий» — Критический сон — Астения (возможна энцефалопатия)
Сверхтяжелая	Делирий, сопор, кома	— Оглушенность — Делирий — Кома (при недостаточности лечения) — Астения (возможна энцефалопатия)

Наиболее характерным представителем группы является вещество BZ – производное хинуклидинилбензилата, находящееся на снабжении армий некоторых государств в качестве ОВ несмертельного действия.

Токсикологическая характеристика bz

Вещество BZ находится на вооружении США с 1962 года. Впервые получено в 1955 году Дж. Билом (США), психотоактивность установлена в 1961 году.

Физико-химические свойства. Токсичность

BZ твердое кристаллическое, термостабильное вещество без цвета и запаха, устойчивое в водном растворе. Температура плавления 190°С, температура кипения 412°С, что дает возможность использовать его в боевых условиях только в виде аэрозолей. Вещество плохо растворяется в воде, но при подкислении воды растворимость ВZ возрастает, резорбироваться через кожу не может. Поражающее действие проявляется при попадании через органы дыхания, через желудочно-кишечный тракт и непосредственно в кровь. Продолжительность действия колеблется в зависимости от дозы в течение одних-пяти суток. Средство доставки этого ОВ — авиационные кассеты, бомбы, полевые распылительные устройства. Среднеэффективная токсическая концентрация в воздухе для человека составляет (ECt₅₀) 100 мг×мин/м³, среднесмертельная токсическая концентрация для человека (LCt₅₀) составляет 110 г×мин/м³. При заражении пищи и воды эффективная доза равна 0,2 мг/кг

На местности создает нестойкий очаг замедленного действия (быстрота действия зависит от дозы ОВ). Дымовое облако BZ при средних метеоусловиях распространяется на глубину 11 км. В дегазации на местности не нуждается. Возможно использование с диверсионными целями.

Санитарные потери могут достигать 20%, а при внезапном применении потери будут составлять 30-80% от личного состава.

Распределение санитарных потерь:

• легкой степени - 50%;

• средней степени – 30%;

• тяжелой степени – 20%.

ВZ быстро проникает в мозг, максимальную концентрацию это вещество имеет в полосатом теле (на 30% больше, чем в последующих структурных единицах), затем — кора, гиппокамп, гипоталамус. Яркая психопатологическая симптоматика возникает при поступлении в организм 0,006-0,01 г/кг (300-400 мг для человека).

Атропиновые психозы могут развиваться даже от небольших, близких к терапевтическим, доз (0,01 - 0,05 г). То же относится к передозировке таких веществ как бенактизин (амизил).

Патогенез поражений

ВZ — центральный М-холинолитик, обладающий большим сродством к М - холинорецепторам, чем какое-либо вещество, в том числе и естественный медиатор ацетилхолин; другие холинолитики (атропин, дитран, амизил) имеют менее прочную связь с М - холинорецепторами, чем ВZ.

Прочный комплекс — вещество-рецептор — намного удлиняет клинику поражения.

Вторым аспектом действия ВZ является нарушение синтеза ацетилхолина. Происходит это из-за блокады веществами группы ВZ холинацетилазы.

Третий аспект действия — нарушение складирования ацетилхолина в пресинапсе за счет повышения проницаемости гранул. Идет ускорение оборота ацетилхолина, при этом истощаются его запасы, что делает еще более стойким центральный М-холинолитический эффект ВZ.

Таким образом, производные гликолевой кислоты обладают антихолинэргическим действием.

Таким образом, психодислептические вещества, в силу своего структурного сходства с медиаторами ЦНС, или имея сродство к ферментам, их гидролизующим, вмешиваются в обмен медиаторов на различных биохимических уровнях, усиливая, ослабляя или извращая его (путем накопления необычных метаболитов) и тем самым, нарушают естественную медиацию, вызывая дезинтеграцию психической деятельности человека.

Заключение по вопросу. Делирий способны вызывать все вещества, обладающие центральной холинолитической активностью. BZ находится на снабжении армий некоторых государств в качестве ОВ несмертельного действия. Пути поступления через органы дыхания, через желудочно-кишечный тракт и непосредственно в кровь. На местности создает нестойкий очаг замедленного действия. ВZ — центральный М-холинолитик, нарушающий синтеза ацетилхолина и его складирование в пресинапсе.

Учебный вопрос. Клиническая картина психотических состояний при поражении ВZ. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

В клинике поражений психотомиметическими веществами различают 3 вида нарушений: а) вегетативные нарушения; б) психические нарушения; в) соматические нарушения.

Родоначальник группы — алкалоид атропин. Его способность вызывать психозы известна давно. Описания отравления дурманом имеются еще с 1676 г.

В настоящее время наиболее токсичными представителями этой группы оказались производные гликолевой и бензиловой кислот. Их психотомиметическая активность обнаружена в 1955 г. Представители: дитран, бенактизин (амизил). Атропиновые психозы могут развиваться даже от приема небольших, близких терапевтическим, доз атропина — 0,01—0,05 г. Выделяют следующие фазы психоза:

— гиперсимпатическую;

— двигательного возбуждения с расстройствами речи, зрительными галлюцинациями и иллюзиями неприятного характера;

— сопорозное состояние;

— коматозное состояние.

При поражении ВZ особенности клиники касаются всех основных проявлений ее:

— фаза вегетативных нарушений носит чрезвычайно выраженный гиперсимпатический характер: мидриаз, сухость кожи, слизистых, тремор, покраснение лица, тахикардия до 140—150 в 1 минуту, экстрасистолия;

— фаза психических нарушений связана с резким психомоторным возбуждением, агрессией, неуправляемостью. Бред и галлюцинации носят неприятный характер. Больные чаще видят ползущих змей, тараканов, полчища крыс, червей, стараются от них освободиться. Бросаются на столы, кровати, стены. Информацию о характере галлюцинаций можно получить (если удается) только в момент их появления. В последующем на эти события развивается амнезия, что является характерным для этого вида психоза;

— фаза соматических расстройств также представлена тяжелыми изменениями, которые касаются не только висцеральной патологии (почечно-печеночная недостаточность), но имеется атаксия, вплоть до полной невозможности передвигаться; парезы и параличи конечностей (паратетраплегии); полная глухота, слепота, потеря обоняния и др. Причем, указанные изменения могут держаться несколько суток, а астенические проявления — несколько недель и даже месяцев.

Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая по данным ВОЗ, характеризуется проявлениями, приведенными в табл. 3.

Таблица 3

Развитие интоксикации BZ средней степени тяжести

Время с начала интоксикации, ч	Проявления
1 – 4	Головокружение, нарушение походки и речи, сухость во рту, мидриаз, парез аккомодации, тахикардия, рвота, гипертермия, спутанность сознания, оцепенение, переходящее в ступор
4 – 12	Затруднение концентрации внимания, потеря логической связи мыслей, потеря связи с окружающей средой, зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации, бред воздействия, агрессивное поведение, эмоциональная неустойчивость, нарушение координации движений, гиперемия кожи, выраженная тахикардия, задержка мочеиспускания
12 – 96	Усиление симптоматики, психомоторное возбуждение, беспорядочное, непредсказуемое поведение; постепенное возвращение к нормальному состоянию в течение 2 – 4 дней; по выходе из состояния – полная амнезия

Таким образом, мы рассмотрели схематическую картину основных групп психотомиметических веществ. Все вещества, кроме ВZ, не являются ОВ, но все возможные будущие ОВ психодислептического ряда будут иметь один из вариантов рассмотренной нами клиники.

Модельные психозы, развивающиеся под действием этих препаратов имеют как общие черты, так и некоторые отличия, которые при достаточном знании клиники позволяют дифференцировать ту или иную интоксикацию.

Так, при ДЛК – интоксикации, как правило, сохранены сознание, ориентировка в окружающем, речевой контакт с пациентом, память. Фон - эйфория, дурашливость, слабодушие.

При атропиновых интоксикациях и интоксикациях другими холинолитиками на первый план выступают нарушения сознания, ориентировки в окружающем с последующей амнезией на высоте психоза, резкое двигательное возбуждение, галлюцинации и обусловленное ими поведение. Опасными являются тяжелые висцеральные изменения (нарушения ритма с возможной фибрилляцией, параличи и др.) Фон — страх, тревога, ужас.

При тех и других психозах имеются вегетативные расстройства, патогенетически обусловленные холинолитическими свойствами этой группы.

Следует отметить, что с увеличением дозы индивидуальные различия в характере психозов от различных психотомиметиков стираются.

Дифференциально-диагностические критерии отравлений BZ и ДЛК приведены в табл. 4.

Таблица 4

Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК

Клинические проявления	BZ	ДЛК
Речевой контакт	Резко затруднен (на высоте интоксикации невозможен)	Возможен (на высоте интоксикации затруднен)
Ориентировка в личности, окружающем, месте и времени	Чаще нарушена	Сохранена
Сознание	Делириозное, сменяющееся сопором и комой	На высоте интоксикации сноподобное состояние, реже делирий
Расстройства восприятий	Галлюцинации (поведение может быть обусловлено ими)	Иллюзии, галлюцинации, воспринимаемые как посторонние явления. Психосенсорные нарушения
Речь	Резко затруднена, часто бессвязна	Нет резких затруднений
Эмоции	Страх, тревога, ужас	Эйфория, дурашливость, депрессия, слабодушие
Двигательная активность	Возможны заторможенность и возбуждение	Возможны заторможенность и возбуждение
Память	Чаще полная или частичная амнезия	Не нарушена
Соматические или невротические нарушения	Широкие зрачки с вялыми реакциями аккомодации и конвергенции. Сухость слизистых оболочек. Тахикардия. Повышение сухожильных рефлексов	Нерезкое расширение зрачков. Потливость, усиление слезоотделения и саливации. Нерезкое повышение АД
Особенности действия малых доз	Вызывают индивидуальную реакцию	Вызывают индивидуальную реакцию
Особенности действия больших доз	Вызывают стереотипную реакцию	Вызывают индивидуальную реакцию
Влияние обстановки	Не влияет на симптоматику	Влияет на симптоматику
Терморегуляция	Нарушена, повышение температуры тела. Возможен тепловой удар	Нарушений нет