Профилактические и лечебные антидоты фов

			А нтидотные средства
Профилактические: обратимые ингибиторы ХЭ (аминостигмин, П10М)						Л ечебные
				Холинолитики (атропин)			Реактиваторы ХЭ (дипироксим, карбоксим)
					Комбинированные, используемые в рамках само- и взаимопомощи (будаксим, АЛ-85)

Механизм антидотного действия холинолитиков связан с частичной блокадой холинореактивных систем и, прежде всего, периферических М-холинорецепторов. Накопление ацетилхолина и прямое возбуждающее действие ФОВ на холинорецепторы требует конкуретных с ацетилхолином доз М-холинолитиков периферического действия (табельных антидотов, атропина, платифиллина и др.) Чем тяжелее поражение, тем большие разовые и суточные дозы необходимы. Гидролиз атропина в условиях избытка ацетилхолина идет во много раз быстрее, укорачивается срок действия атропина, поэтому его конкурентная способность по отношению к ацетилхолину за обладание холинорецепторами обеспечивается высокой дозой.

Способ введения атропина различный: пероральный, подкожный, внутривенный. Разовые дозы: от 1-2 мл 0,1 % раствора до 5-6 мл, суточные от 15-20 мл (легкая степень поражения) до 60-90 мл (иногда больше) - при тяжелой степени поражения. При поражениях легкой степени атропин вводится внутримышечно по 1-2 мл с интервалом 30 мин. до купирования симптомов отравления. При поражениях средней степени тяжести - по 2-4 мл, с повторными инъекциями по 2 мл с интервалом 10-15 мин. до снятия бронхоспазма и др. признаков отравления. При тяжелом отравлении - 4-6 мл внутривенно с повторными инъекциями по 2 мл внутримышечно через каждые 3 - 8 мин. В последующем атропин вводят по 1-2 мл через каждые 4-6 часов в течение 1-3 суток, а затем по 1 мл через 8-12 часов 7-10 суток. Кратность введения и частота обусловливается клинической картиной и признаками переатропинизации (сухость кожи и слизистых, покраснение, мидриаз, тахикардия, экстрасистолия). Тяжелые признаки отравления атропиноподобными веществами при передозировке: резкая синусовая тахикардия (более 150 сокращений в 1 минуту), групповые экстрасистолы, фибрилляция желудочков, атропиновый психоз, атропиновая кома.

Антидотные табельные средства:

Афин - (шприц-тюбик - 1,4 мл) содержит центральный М- и Н-холинолитик, периферический Н-холинолитик, центральный симпатомиметик. В настоящее время подлежит замене будаксимом.

Будаксим - (шприц-тюбик, остается основным табельным средством). Содержит М- и Н-холинолитики; периферический реактиватор холинэстеразы - дипироксим, центральный реактиватор холинэстеразы - дамоксим. Суточная доза - 4 мл. Держит 1,5 - 2 смертельных дозы. Продолжительность действия - 2 часа.

Антидот АЛ - 85, в состав которого также входят центральные М- и Н-холинолитики; периферический реактиватор с холинолитической активностью. Препарат считают перспективным, но в широкую врачебную практику пока не вошел. Антидот обладает большим коэффициентом защиты, но при передозировке нейротоксичен. Предполагаемое время защитного действия 6-12 часов.

В гражданском здравоохранении применяются препараты типа тарена (1 мл в ампуле), в таблетках (0,2); циклозил – 3 % или 0,2 % раствор в ампулах.

Вторая группа антидотов – реактиваторы холинэстеразы. Основные классы: реактиваторы центрального действия (вещества, проникающие через гематоэнцефалический барьер) и периферического действия (реактивируют холинэстеразу плазмы крови и эритроцитов)

В настоящее время механизм действия реактиваторов холинэстеразы складывается из следующих компонентов:

- собственно реактивирующие действие на холинэстеразу (проявляется при раннем после поражения применении);

- слабое холинолитическое действие (преимущественно периферическое М- и Н-холинолитическое);

- смягчение нервно-мышечного блока (преимущественно Н- периферическое действие);

- предполагается также, что реактиваторы холинэстеразы частично нейтрализуют ФОВ, усиливая их гидролиз.

Указанные механизмы действия реактиваторов холинэстеразы улучшают биоэлектрическую активность мозга, предотвращают брадикардию, уменьшают слюнотечение, миоз, другие симптомы возбуждения М- и Н-холинореактивных структур.

В клинической практике применяются: ТМБ-4 (дипироксим) - реактиватор холинэстеразы периферического действия. Вводится внутримышечно и внутривенно в виде 15 % раствора по 1-4 мл. Этот препарат является основным табельным реактиватором холинэстеразы и вводится 2–3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при отравлении средней степени тяжести по 2-4 мл и по 4-6 мл при тяжелом поражении.

Изонитрозин (40 % раствор по 3 мл в ампулах) - реактиватор холинэстеразы периферического действия применяется в течение первых суток, вводится внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в сутки по 3 мл при отравлении средней, и по 6 мл при отравлении тяжелой степени. Ранее использовался реактиватор холинэстеразы центрального действия - токсогонин, ныне используются в составе табельных средств другие реактиваторы центрального действия (информация о них есть в специальных сборниках).

Одним из последних вошедших в клиническую практику реактиваторов является диэтиксим (10 % раствор по 5 мл в ампулах). Препарат применяется в токсикологическом центре Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова, но не стал табельным. Схема применения его зависит от тяжести поражения. При начальных признаках внутримышечно вводится 3-5 мл в сочетании с 2-3 мл атропина. При необходимости инъекции повторяются через 3-4 часа. При средней степени тяжести - по 5 мл внутримышечно с интервалами в 2-3 часа в течение первых суток до стойкого повышения уровня холинэстеразы. Суточная доза - 40-60 мл. При тяжелой степени поражения по 5 мл через 1-2 часа. Суточная доза - 60-80 мл. Целесообразно сочетать с дипироксомом, в этом случае дозу можно уменьшить в 1,5-2 раза.

Реактиваторы холинэстеразы, являясь чрезвычайно активными веществами, при передозировке могут давать серьезные осложнения (токсический гепатит) и даже быть опасны для жизни. В связи с этим они должны использоваться в строго очерченных инструкциями дозах.

Особенно эффективны реактиваторы холинэстеразы в сочетании с холинолитиками. В таких случаях может быть уменьшена доза обоих антидотов.

По показаниям целесообразно использовать профилактические антидоты. Ранее использовался П-3 (галантамин, атропин, дипироксим), позднее - П-6 (фторацизин, феназепам, аминостигмин). Лучший эффект его выявляется при отравлениях зарином (по 2 таблетки на прием не более 5 дней). При LD₉₉ защитное действие сохраняется в течение 12 часов. Последний профилактический антидот - П-10 (аминостигмин, ионостигмин, фторацизин, оксиметацин).

Основными направлениями исследований в области экспериментальной токсикологии поражений ФОВ остаются: изучение способов химической нейтрализации ФОВ; защита холинэстеразы от необратимого угнетения ФОВ; возмещение холинэстеразы; усиление биосинтеза холинэстеразы; подавление синтеза и освобождение ацетилхолина; ускорение гидролиза ФОВ.

Кроме антидотной терапии в лечении пораженных ФОВ большое место занимает патогенетическая и симптоматическая терапия. Особенно необходимы некоторые группы препаратов, когда проявляются симптомы передозировки атропина.

В комплекс неотложных симптоматических и патогенетических мероприятий входят следующие: устранение дыхательных нарушений; купирование судорожного синдрома; поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; предупреждение отека головного мозга; дезинтоксикационные мероприятия. На схеме 5 приведено эвакуационное предназначение пораженных ФОВ.

Для перечисленных выше задач используется весь комплекс аппаратной помощи при нарушениях дыхания; фармакологические препараты, стимулирующие дыхание (этимизол), другие стимуляторы противопоказаны. В купировании судорожного синдрома используются феназепам (3 % раствор), барбамил (5 % раствор - 5 мл), седуксен внутривенно. Для поддержания сердечно-сосудистой системы - симпатотоники типа эфедрина; сердечные гликозиды (вводят только на фоне применения калия). Исследователи кафедры ВПТ ВМА рекомендуют вводить увеличенные дозы калия до 8-14 г в первые сутки с последующим снижением (В.А. Гайдук, В.А. Дорошенко и др. 1985). С целью предупреждения отека мозга проводится введение осмотических диуретиков (40 % глюкоза, сернокислая магнезия, 15 % раствор маннита); мочегонные препараты типа лазикса.

Схема 5

Эвакуационное предназначение пораженных ФОВ

				М Пб, МПп
				М едр, омедо
Легкопораженные			Пораженные средней степени тяжести					Тяжелопораженные (при восстановлении транспортабельности)
Лечение в медр: миотическая форма		Отдельный медицинский отряд: — невротическая форма; — кардиальная форма; — диспноэтическая форма; — желудочно-кишечная форма							ВПГ
						Специализированные больничные койки МЗ РБ: С тяжелыми соматическими и неврологическими осложнениями

Проводится также коррекция электролитного баланса; по показаниям – антибиотики. В последние годы по инициативе ученых ВМА (кафедра ВПТ) большое место в лечении занимает применение иммуномодулятора тималина, что позволило в 2-3 раза снизить число пневмоний и летальность от инфекционных осложнений. Необходимо проводить коррекцию метаболического ацидоза с помощью щелочных растворов.

Принцип медицинской сортировки пораженных заключается в выделении группы опасных для окружающих, которые направляются в отделение специальной обработки; часть пораженных - в психоизолятор. Выделяется группа пораженных, нуждающихся в оказании неотложной помощи (наличие судорожного синдрома, парез дыхательной мускулатуры, стойкий бронхоспазм). Эвакуация осуществляется санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые средней степени тяжести (при рецидивах интоксикации). Вторая группа - пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из больных, остающихся для лечения на данном этапе (легкопораженные и пораженные, подлежащие эвакуации во вторую очередь, сидя - пораженные легкой и средней степени тяжести).

Объем терапевтической помощи в медпунктах и лечебных учреждениях

В очаге поражения ФОВ первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи: надевание противогаза, введение антидота с помощью шприц тюбика, обработка зараженных участков кожи и обмундирования; удаление за пределы очага заражения. При необходимости - повторное введение антидота.

Доврачебная помощь тяжело пораженным заключается при рецидивах интоксикации в повторном введении антидотов; при остановке дыхания – в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата; подкожного введения кордиамина; дополнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается в устранении десорбции ОВ с одежды, снятие противогаза; комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс; внутримышечное введение антидотов, аналептиков, противосудорожных; оксигенотерапия; ИВЛ; по показаниям - зондовое промывание желудка, адсорбент. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: глазные капли (атропин), феназепам в таблетках и др.

Квалифицированная врачебная помощь включает проведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий, комплексной терапии в соответствии с вышеописанными принципами.

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится лечение поражений, их осложнений и последствий, а также - психическая и физическая реабилитация.

Порядок этапного лечения поражений ФОВ представлен в табл. 3.

Таблица 3

Этапное лечение поражений ФОВ

Вид медицинской помощи	Объем медицинской помощи	Эвакуационная характеристика
Первая помощь	— Надевание противогаза; — введение индивидуального антидота с помощью шприц-тюбика; — дегазация открытых участков кожи и прилегающего обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП); — проведение искусственного дыхания по показаниям; — вынос пострадавшего из очага поражения	Вывоз (вынос) пораженных из очага
Доврачебная помощь	— Надевание противогаза; — введение антидота с помощью шприц-тюбика; — дегазация открытых участков кожи и прилегающего обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП); — проведение ИВЛ с помощью ручного аппарата; — подкожное введение 1 мл кордиамина; — вынос пострадавшего из очага поражения	Эвакуация пораженных на этап первой врачебной помощи
Первая врачебная помощь	— Санация носоглотки и полости рта от слизи и рвотных масс; — внутримышечное (при тяжелой степени внутривенное) введение антидотов: атропина сульфат 2-3 мл 0,1% при легкой степени, до 3-5 мл при средней и до 4-6 мл и более при тяжелой до снятия симптомов интоксикации и появления признаков легкой переатропинизации; дипироксим по 1 мл 15% раствора внутримышечно при легкой степени до 450-600 мг в стуки, при средней по 2 мл до 900-1200 мг в сутки, при тяжелой и крайне тяжелой степени внутривенно по 2-3 мл до 1800-2400 мг в сутки; реактиваторы холинэстеразы вводятся в первые 2-3 суток; — для снятия судорожного синдрома применяют сибазон 2-4 мл 0,5% раствора, барбамил 5 мл 5% раствора внутримышечно; — при явлениях гипоксии проводят кислородные ингаляции, выраженная дыхательная недостаточность устраняется проведением ИВЛ аппаратом ДП; — делириозные проявления, психозы купируются внутримышечным введением аминазина или тизерцина 1-2 мл 2,5% раствора; — при лечении сердечно-сосудистой недостаточности внутримышечно вводят кордиамин 2-4 мл, мезатон 1 мл 1% раствора; — в случае попадания ОВ через рот проводят зондовое промывание желудка с последующей дачей адсорбента (активированный уголь 30-50 г); — при попадании ФОВ в глаза необходимо их промыть водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия	При тяжелой и средней степени тяжести поражениях – эвакуация автомобильным транспортом лежа в первую очередь, при легкой степени – эвакуация автомобильным транспортом сидя во вторую очередь
Квалифицированная терапевтическая помощь	Неотложные мероприятия: — повторное применение атропина сульфата: по 1-3 мл 0,1% раствора внутримышечно или внутривенно, поддерживая явления легкой переатропинизации в течение 1-3 суток; на курс от 8 до 50 мл атропина и более, в зависимости от степени тяжести; — продолжение введения реактиваторов холинэстеразы в вышеуказанных дозировках в зависимости от степени тяжести до истечения 2-3-х суток; — при возникновении судорог или их рецидивов вводят внутримышечно или внутривенно противосудорожные средства (сибазон 2-4 мл 0,5% раствора, оксибутират натрия 10-20 мл 20% раствора, тиопентал натрия 15-20 мл 1% раствора); — проводят санацию ротоглотки и трахеобронхиального дерева; — при явлениях гипоксии проводят оксигенотерапию, а при угнетении дыхания – ИВЛ ручным или аппаратным методом; — при купировании делириозных проявлений применяют сибазон, аминазин, тизерцин; — при бронхоспазме вводят бронходилататоры: эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно, эфедрина гидрохлорид 0,5-1 мл 5% раствора подкожно; — лечение сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды – строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора на фоне введения препаратов калия; мезатон 1 мл 1% растора внутримышечно повторно; антиаритмические средства – анаприлин 1 мл 0,25% раствора или новокаинамид 5 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно; — при угрозе отека мозга проведение дегидратационной терапии фуросемидом. Отсроченные мероприятия: — назначение десенсибилизирующих средств: глюкокортикоиды, димедрол, пипольфен; — продолжение симптоматической терапии; — повторные инстилляции в глаза 1% раствора атропина при миотической форме; — профилактическое введение антибиотиков (при тяжелой степени)	Тяжелопораженные – санитарным транспортом лежа в ВПГ; средней степени тяжести поражения - санитарным транспортом лежа во вторую очередь в ВПГ; легкопораженные с миотической, невротической, диспноэтической, кардиальной, желудочно-кишечной формой эвакуируются в ОМО
Специализированная терапевтическая помощь	Неотложные мероприятия: — проведение антидотной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии (атропин в соответствующих дозах, антигистаминные препараты, препараты кальция и калия, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия, кровозамещающие жидкости, обильное питье); — интубация трахеи, аспирация слизи и рвотных масс из трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких (противопоказаны деполяризующие миорелаксанты); при длительной ИВЛ – наложение трахеостомы; — при острой сосудистой недостаточности – трансфузионная терапия (полиглюкин, гемодез), применение вазопрессорных средств (норадреналин, допамин и др.), стероидных гормонов в больших дозах; — при острой сердечной недостаточности – поляризующая смесь, сердечные гликозиды в сочетании с препаратами калия; при остановке сердца – прямой массаж сердца; — в случаях коронарного ангиоспазма следует осуществлять курсовое применение спазмолитических средств (нитроглицерин), при резком болевом синдроме инъекции анальгетиков; — поддержание кислотно-основного и водно-электролитного баланса. Отсроченные мероприятия: — при выраженном астеническом синдроме необходимо общеукрепляющее лечение (курс глюкозы с витаминами внутривенно, назначение внутрь витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, пантотеновой кислоты, рутина), тонизирующие, седативные и снотворные средства, АТФ, пирацетам, этомерзол и др.; — при пневмониях назначаются антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры) и сульфаниламиды, отхаркивающие, сердечно-сосудистые средства, кислород; — при развитии астматического бронхита и рецидивирующего бронхоспазма рекомендуется атропин, эфедрин, димедрол, а также ингаляции эфедрина, эуфиллина, беротека, глюкокортикоидов; — при нейроциркуляторных астениях назначают препараты валерианы, брома, ландыша, седативные средства; — при гастроинтестинальном синдроме проводят диетическое лечение, по показаниям назначают антациды, при выраженных болях – атропин, папаверин, новокаин; — в случаях развития токсического полиневрита необходимы анальгетики, снотворные, комплекс витаминов группы В, пантотенат кальция. Противопоказано применение прозерина, галантамина, так как эти препараты, обладающие высокой антихолинэстеразной активностью, могут ухудшить состояние пораженного. По стихании болевого синдрома рекомендуется лечебная гимнастика, массаж конечностей и другие физиотерапевтические процедуры

Прогноз после поражения ФОВ зависит как от тяжести, так и от адаптационных возможностей организма, о чем свидетельствуют приведенные ранее клинические иллюстрации. У части больных астенические явления, кишечные колики, ФРЖ, НЦА могут сохраняться в течение полугода.

Заключение по вопросу. Главным критерием эффективности неотложной терапии атропином (основной антидот лечения тяжелых отравлений ФОВ) является принцип легкой «переатропинизации».