2.2. Виховальні цілі пов'язані з:

- Розвивати творчі здібності в процесі лабораторного, експериментального, клінічного, теоретичного дослідження проблемних питань удосконалення матеріалів та методики виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів.

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

3. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні знання
а) анатомія б) фізіологія в) топограф-фічна ана-томія г) фармако-логія д) хірургічна стоматологія	Будову зубів різних груп та топографію порожнини зуба. Фізіологію, резервні сили та біомеханіку пародонта Розташування судинно-нервових пучків, кровопостачання та інервацію різних груп зубів. Види анестетиків, їх склад та властивості Види анестезій, методику проведення.	Відпрепарувати зуби різних груп з урахуванням зон безпеки. Вибрати оптимальну конструкцію мосто-подібного протезу з урахуванням резервних сил та біомеханіки пародонту для запобігання пере-грузки та виникнення травматичної оклюзії Вибрати вид анестезії Вибрати оптимальний вид анестезії. Провести відомі види анестезії для знеболення різних груп зубів.
2. Внутрішньо предметна інтеграція
а) матеріало-знавство та пропедевтика ортопедичної стоматології	Види відбиткових матеріалів, їх властивості, методику застосування Основні та допоміжні матеріали, які використовуються в незнімному протезуванні. Методику препарування зубів під різні види коронок та ін. Клініко-лабораторні етапи виготовлення різних конструкцій мостоподібних протезів.	Вибрати оптимальний відбитків матеріал для отримання відбитку. Вибрати оптимальний матеріал для виготовлення мостоподібного протезу. Відпрепарувати зуб під вибрану конструкцію для опори мостоподібного протезу. Вибрати раціональну конструкцію мостоподібного протезу, за протезувати хворого, оцінити якість.

1. Вміст теми, граф логічної структури.

Мостоподібні протези є найбільш поширеною конструкцією при протезуванні включених дефектів зубних рядів. Такі протези за розмірами не виходять за межі зубного ряду й передають жувальне навантаження на кістки щелеп через періодонт, тобто природним шляхом. Практично не порушують мову, температурну, тактильну й смакову чутливість, мають надійну фіксацію та стабілізацію. За умовою застосування сучасних матеріалів та технологій можуть відновити естетичні норми та повноцінну жувальну ефективність. Процес адаптації до таких протезів відбувається порівняно швидко.

Але крім позитивних властивостей вони тією чи іншою мірою можуть негативно впливати на опорні зуби ( перевантаження зубів, неохідність їх препарування, шкідлива дія на крайовий пародонт ). При користуванні штамповано-паяними мостоподібними конструкціями можливі явища гальванозу, алергічні прояви.

Окрім протезування часткових дефектів зубних рядів мостоподібні протези використовують і при інших патологічних станах зубощелепної системи. При цьому вони можуть виконувати як лікувальну, так і профілактичну функцію. Мостоподібні протези можуть бути постійними або тимчасовими і відігравати основну або споміжну роль при лікуванні вторинних деформацій зубних рядів, патологічного стирання зубів, захворювань СНЧС, тканин пародонту ( в якості шин або шин-протезів ), як елементи ортодонтичних або щелепно-лицьових апаратів.

Мостоподібні протези можуть бути незнімними, якщо вони фіксовані на опорних зубах вісфат-цементом, і знімними, якщо вони фіксуються опорно-утримуючими елементами.

Тому знання елементів біомеханіки мостоподібного протеза, принципів його конструювання, показання та протипоказання до використання різних видів, володіння методикою обстеження та підготовки протезного поля, знання особливостей лабараторного та клінічного виготовлення вибраної конструкції є невід`ємною умовою для успішного лікування хворого стоматологом-ортопедом.

Класифікація мостоподібних протезів

1. За матеріалом, з якого виготовлений:

а) Металеві; б) Пластмасові; в) Комбіновані;

2. По засобу з`єднання тіла протеза з опорними елементами:

а) Штамповано-паяні;

б) Зварні;

в) З`єднані засобом проточного лиття;

г) Суцільнолиті;

3. Конструкції за проміжною частиною:

а) Висячі; б) Сідловидні; в) Дотикові;

4. Конструкції за опорною частиною:

а) На коронках; д) На півкоронках;

б) На вкладках; е) На штифтових зубах;

в) На комбінованих коронках; є) На кламерах;

г) На екваторних коронках; ж) На замкових кріпленнях;

5. В залежності від стану фіксації:

а) Незнімні; в) Адгезивні;

б) Знімні; г) Розбірні;

6. За розтошуванням опор по відношенню до дефекта:

а) З двохсторонньою опорою;

б) З односторонньою опорою (консольні);

в) Полігональні;

Металокерамічні мостоподібні конструкції

Нині для виготовлення незнімних протезів широко застосовуються цільнолиті конструкції, на металевий каркас яких наноситься високоміцна кераміка. Основна перевага даних конструкцій полягає в суцільновідлитому каркасі і керамічному облицюванні. Облицьована керамікою литво каркаса протеза має високі міцнісні та естетичні властивості.

Показання і протипоказання до застосування металокерамічних мостоподібних протезів

Металокерамічні мостоподібні конструкції застосовуються за анатомічної, функціональної й естетичної неповноцінності коронок природних зубів. Основними показаннями до їхнього застосування є:

1) руйнування або травматичний відлом значної частини коронки зуба, коли неможливо відновити його за допомогою пломбувальних матеріалів або вкладок;

2) аномалії розвитку і положення передніх зубів, коли неможливо застосувати ортодонтичне лікування;

3) патологічна стертість твердих тканин зубів;

4) некаріозні ураження твердих тканин зубів (флюороз, клиноподібні дефекти, гіпоплазія емалі та дентину);

5) естетичний дефект коронок природних зубів (утрата блиску, зміна кольору);

6) наявність неестетичних конструкцій, які не відповідають естетичним чи функціональним вимогам;

7) наявність дефектів зубних рядів при яких можна застосувати мостоподібні конструкції.

Металокерамічні мостоподібні конструкції можуть виготовлятися за вищеназваних показань у тому разі, коли після препарування зубів можна створити міжоклюзійний простір у 1,5-2,0 мм.

Розрізняють абсолютні та відносні протипоказання.

До абсолютних протипоказань слід віднести:Зуби з живою пульпою у дітей та підлітків.Пародонти тяжкого ступеня.

Перше протипоказання зв’язане з необхідністю глибокого препарування (до 2 мм) твердих тканин зубів, що може визвати пошкодження або загибель пульпи. Така небезпечність обумовлена великими розмірами пульпової камери і відповідно її близьким розташуванням до поверхності, а також широкими дентинними канальцями у дітей та підлітків. Друге протипоказання обумовлене великою твердістю кераміки і жорсткістю металокерамічної мостоподібної конструкції, здатної викликати функціональне перенавантаження пародонту опорних зубів або їх антагоністів і тим самим загострити патологічний процес.

Відносні протипоказання до застосування металокерамічних мостоподібних конструкцій:

Аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям.

Патологічна стертість твердих тканин зубів.

Парафункції жувальних м’язів (бруксизм).

Недостатня висота опорних коронок природних зубів, особливо при наявності значних дефектів зубних рядів.

При перерахованих відносних протипоказаннях виготовлення і застосування металокерамічних мостоподібних конструкцій ускладнені із-за можливості пошкодження пульпи зуба, відшарування кераміки та інших ускладнень через різні строки після протезування.

Клінічні етапи виготовлення металокерамічних мостоподібних конструкцій

Послідовні етапи виготовлення металокерамічних мостоподібних конструкцій складається із таких послідовних клінічних маніпуляцій:

1. обстеження порожнини рота та терапевтична санація твердих тканин зуба, якщо на це є показання;

2. зняття діагностичних відтисків та отримання моделей на яких планується майбутнє протезування;

3. визначення кольору природних зубів;

4. ретракція зубоясенного жолобка та препарування опорних зубів, з формуванням пришийкового уступу;

5. отримання робочого двошарового відтиску;

6. визначення центральної оклюзії;

7. виготовлення й укріплення тимчасових коронок на препарованих зубах;

8. припасування цільнолитого металевого каркасу та його корекція;

9. припасування металокерамічної мостоподібної конструкції;

10. фіксація готової металокерамічної мостоподібної конструкції на тимчасовий або постійний цемент за показанням;

11. рекомендація пацієнту по догляду за даною конструкцією.

Препарування зубів:

Препарування зубів для виготовлення металокерамічних мостоподібних конструкцій має деякі особливості, зумовлені необхідністю зішліфовування значної кількості твердих тканин (емалі та дентину). У зв'язку з цим виникає необхідність у повноцінній анестезії за живої (інтактної) пульпи. Для місцевого знеболювання можна використовувати лідокаїн, ультракаїн. Препарування необхідно проводити високошвидкісною бормашиною (турбіною), добре центрованими абразивами, під повноцінним повітряним і водяним охолодженням. Глибоке препарування зубів пов’язане з небезпекою ушкодження пульпи (травматичний пульпіт), тому необхідно знати оптимальну глибину препарування і зони безпеки для кожної групи зубів.

Препарування зубів починають із сепарації проксимальних поверхонь алмазним диском або циліндричним бором, потім укорочують коронкову частину на 1/5 її висоти. Після ретракції ясенного краю утворюють уступ на ширину 0,5-1,0 мм, одночасно циліндричним грубозернистим бором зішліфовують тверді тканини на вестибулярній поверхні. Торцем бора при цьому створюють уступ на рівні ясенного краю. На оральній поверхні також вирізають тверді тканини, використовуючи сочевицеподібний бор із створенням уступу. Потім циліндричним бором проводять ротаційне препарування, згладжуючи гострі кути і ділянки переходу вестибулярної й оральної поверхні на апроксимальну. Одночасно торцевою частиною бора згладжують уступ, роблячи його плавним і наближаючи до ясеневого краю. Препарування закінчують олівцеподібним бором, який повинний мати товщину, яка дорівнює або дещо менша глибини уступу, формуючи уступ на заданому рівні.

Запропоновані різні види уступів: під 90⁰, під кутом 135⁰, під кутом у 45⁰, жолобоподібний і так званий символ уступу. Більшість спеціалістів рекомендують створювати циркулярний уступ у 135⁰. Він забезпечує високий естетичний ефект металокерамічної коронки і зменшує небезпеку негативного впливу краю коронки на тканини маргінального пародонта.

Ширина уступу в різних групах зубів може варіювати від 0,3 до 1,2 мм. Уступ найменшої ширини формують у нижніх різців, ураховуючи близькість пульпи до поверхні зуба. У центральних різців верхньої щелепи та іклів обох щелеп уступ може бути шириною 1,0-1,2 мм, бокових різців верхньої щелепи – 0,7 мм. Ширина і форма уступу премолярів і молярів залежить від конструкції майбутньої коронки, але не повинна перевищувати 1,0 мм.

Уступ потрібно формувати на рівні ясенного краю. Тільки у виняткових випадках для високого естетичного ефекту край опорних коронок може доходити до середини ясенної борозенки (підясенне розташування краю коронки може викликати запалення тканин крайового пародонта).

Деякі спеціалісти формують уступ тільки з вестибулярного боку, а з мезіодистального боку в напрямку до орального ширину уступу зменшують, і на оральній поверхні створюють тільки символ уступу (0,4 мм). Проте препарування зубів із формуванням уступу підвищує естетичні якості металокерамічних коронок: шар керамічного облицювання у пришийковій зоні стає товщим і металічний каркас не просвічується. Крім того, край коронки, який знаходиться на уступі, не входить у м'які тканини крайового пародонта і не травмує їх.

Препаруючи зуби під металокерамічні мостоподібні конструкції коронки, необхідно за можливості зберігати анатомічну форму зубів у відповідно меншому розмірі. Бокові поверхні зуба повинні конвергувати до жувальної поверхні краю або до ріжучого краю під кутом 8⁰-14⁰.

У тому разі, коли кераміка буде наноситися на цільнолитий каркас тільки з вестибулярної поверхні, об’єм сошліфованих твердих тканин з оральної поверхні повинний становити 0,3-0,5 мм, тобто на товщину металевого каркасу. З вестибулярної поверхні необхідно препарувати на глибину до 2,0 мм, тобто на товщину металевого каркаса та шару кераміки.

Отримання двошарового відтиску

Відтиск для виготовлення металокерамічних мостоподібних конструкцій і коронки повинен точно відтворювати рельєф протезного ложа і передавати найдрібніші деталі взаємовідношення коронки зуба і прилеглих до нього тканин (крайового пародонта, твердих тканин зуба в пришийковіій зоні, ясенного краю і ясенного жолобка).

Методика отримання двошарового відтиску полягає у ретракції ясен, у знятті орієнтовного (базисного) відтиску – перший шар, отримання уточненого відтиску з коригуючим другим шаром.

Ретракція ясен – особлива маніпуляція, яка полягає у розширенні ясенного жолобка і введенні в нього коригуючого шару відтиску. Ця процедура болюча і повинна проводитися за обов'язкового місцевого знеболювання.

Відомі кілька способів ретракції ясен: механічний, механохімічний, хірургічний, комбінований.

Найменш травматичним є розширення струменем теплого повітря, яке подається бормашиною. За підвищеної чутливості препарованих зубів розширення ясенного жолобка і зняття відтиску потрібно проводити після аплікаційної анестезії.

Для механічної ретракції ясен можуть бути використані також суха бавовняна нитка, алюмінієві ковпачки, заповнені гутаперчею, стандартні кільця різного діаметру з щільного паперу (фірма «Becht» Німеччина).

Ретракція ясен хірургічним методом проводиться з використанням електрохірургічної коагуляційної голки, за допомогою якої вирізається внутрішня поверхня гребінця ясен. Проте цей метод досить травматичний, оскільки надалі не відновлюється початкова висота гребіня ясен.

Механохімічна ретракція ясен проводиться за допомогою бавовняних ниток і кілець різного діаметра, оброблених (насичених) ретракційною рідиною. До складу рідини входять судинозвужувальні, крововідновлювальні, протизапальні та знеболювальні компоненти. Просочену рідиною ретракційну нитку (кільце), вводять на 15-20 хв. у ясенний жолобок (між зубом і яснами).

Двошаровий відтиск отримують за допомогою стандартної ложки в два етапи. Перший зліпок називається орієнтовним (попереднім). Для його отримання використовують масу тістоподібної консистенції, яка після затвердіння служить основою для отримання другого, уточненого відтиска. З метою отримання уточненого зліпка на попередній відтиск накладають коригуючий шар маси, уводять у порожнину рота, встановлюють ложку за відбитками зубів на зубний ряд і щільно притискають.

Як відтискні матеріали можна використовувати «Сіеласт», (Україна), «Dentaflex» (Чехія), «Optosil», «Xantopren» (Німеччина), «Exaflex» (Японія), Аквасіл (Англія), маса 3М (Німеччина).

Виготовлення і укріплення тимчасових коронок на препарованих зубах

Після отримання відтиску препаровані зуби необхідно покрити тимчасовими провізорними коронками. Це необхідно для запобігання можливості зміщення зубів, позбавлених контакту. Крім того, зуби з живою пульпою гостро реагують на термічні, хімічні подразники і можуть легко інфікуватися.

Для виготовлення тимчасових коронок можуть бути використані набори тандартних пластмасових коронок (ковпачків) різного кольору, розміру і фасону. Підібравши потрібну коронку, її коригують у порожнині рота за допомогою швидкотвердіючої пластмаси і укріплюють на зуб тимчасовим цементом додаючи одонтотропні препарати.

У разі відсутності готового набору тимчасових коронок їх можна виготовити заздалегідь в зуботехнічній лабораторії або одномоментно у лікувальному кабінеті. Для цього із відповідного гарнітурного пластмасового зуба виточують оральну поверхню, яку формують із швидкотвердіючої пластмаси у порожнині рота або на гіпсовій моделі. Підготовлену тимчасову коронку фіксують на тимчасовий цемент або репін.

Припасовування суцільнолитого металевого каркасу

Зубний технік перед припасуванням суцільнолитий металевий каркас ретельно перевіряє на моделі, та проводить механічну його обробку контролюючи мікрометром. Він не повинен мати пор, раковин, тріщин і деформацій. Так само перевіряють точність припасування до гіпсової кукси зуба.

На гіпсових моделях щелеп, фіксованих в артикуляторі, перевіряють простір між металевим каркасом і сусідніми зубами та антагоністами, який, зважаючи на товщину майбутнього фарфорового покриття, повинен коливатися від 0,5 до 1,7-2,0 мм. Якщо щілина між зубами (зокрема між антагоністами) недостатня для нанесення фарфорового покриття, необхідно з'ясувати причину. Вона може бути така: 1) недостатнє препарування зуба, коли шар тканин, які видаляються, не відповідає товщині металокерамічної коронки; 2) товстий литий каркас займає частину місця, призначеного для нанесення фарфору; 3) неточне припасування литого каркаса на гіпсовій моделі. У разі виявлення якоїсь із указаних причин необхідно вирішити питання про спосіб усунення дефекту. Каркас, який відповідає вимогам, дезінфікують і перевіряють на опорних зубах в порожнині рота, при необхідності лікар-ортопед проводить корегуючу підгонку каркасу.

Суцільнолитий металевий каркас повинен вільно накладатися на опорні зуби і зніматися. Для уточнення меж у пришийковій частині каркас злегка надавлюють пальцем, і зондом (візуально) визначають глибину занурення його краю в зубоясневий жолобок. При цьому побіління слизової оболонки ясен свідчить про подовжені межі. Ці ділянки окреслюють олівцем і коригують відповідними абразивами. Потім визначають міжоклюзійні відстані між каркасом і зубами-антагоністами; воно повинні відповідати товщині керамічного облицювання.

У тих випадках, коли литий каркас накладається зразу на препаровані зуби, необхідно провести послідовну корекцію за допомогою вологого копіювального папера або внесенням невеликої порції коригувальної відтискної маси у ковпачок. Таким способом можна виявити недоліки препарування зубів або технічні огріхи литва. За достатньої товщини каркасу допускається незначна корекція – зішліфовування металу чи тканин зуба. Якщо виявлені значні лікарські чи технічні огріхи, опорні зуби потрібно до препарувати, отримати новий двошаровий відтиск, а металевий каркас відлити знову.

У тому разі, коли на металокерамічній конструкції облицьовують тільки вестибулярну поверхню, оклюзійна поверхня металічного каркасу повинна бути в контакті з зубами-антагоністами, але при цьому не розмежовувати прикус.

Визначення кольору керамічного облицювання

Колір керамічного облицювання потрібно перевіряти разом із зубним техніком, за природного освітлення в денний час, шляхом порівняння кольору сусідніх зубів або антагоністів зі шкалою кольорів стандартних або індивідуальних розцвічень, ураховуючи побажання пацієнта.

Припасування металокерамічної конструкції

Це досить важливий клінічний етап при виготовленні металокерамічного мостоподібного протеза. Тому особливо ретельно слід проводити необхідні корективи.

Насамперед опорні частини протезу повинні вільно надіватися на підготовлені зуби. При цьому виявляють (візуально, або за допомогою копіювального паперу) і зішліфовують надлишки шару фарфору. Процедуру повторюють доти, доки конструкція не буде безперешкодно надіватися на опорні зуби.

Після накладання конструкції потрібно перевірити колір і форму фарфорового облицювання.

Завершується етап припасовування металокерамічної конструкції корекцією міжоклюзійних взаємовідношень з антагоністами та при необхідності підфарбувати в технічних умовах та придати термічної обробки.

Тимчасова фіксація готового металокерамічного мостоподібного протеза

Виготовлену конструкцію накладають на опорні зуби, перевіряючи її відповідність усім необхідним вимогам, і потім фіксують на тимчасовий цемент (протягом 1 міс.). Тимчасова фіксація дозволяє у разі виникнення яких-небудь ускладнень ліквідувати їх, не порушуючи цілісності готової конструкції.

Для тимчасової фіксації металокерамічних коронок можна використовувати Temp bond (фірма “Kerr”), Рєпін (Словаччина).

Фіксація готового металокерамічного мостоподібного протеза на постійний цемент Після закінчення терміну, необхідного для спостереження, металокерамічний мостоподібний протез знімають, заздалегідь перевіривши його функціональну цінність і естетичну відповідність.

Укріплення металокерамічного мостоподібного протеза і коронки на зуб фосфат-цементом проводять традиційним методом, дотримуючись певних правил, при фіксації склоіономерним цементом проводять стосовно рекомендацій фірми-виробника. Для цього конструкцію спочатку дезінфікують, а потім висушують і знежирюють ефіром. Опорні зуби ізолюють від слини ватними тампонами, дезінфікують, знежирюють (не можна знежирювати препаровані зуби з живою пульпою ефіром через їхню підвищену чутливість) і висушують його поверхню.

Фіксуючий цемент потрібно замішувати відповідно з інструкцією фірми виробника вкладаючись в регламент часу. Це необхідно для вільного виходу його надлишків із-під краю опорних частин коронок мостоподібного протеза, які щільно охоплюють куксу препарованих зубів. Не враховуючи інструкцію, може бути причиною неповного накладання штучної коронки, викликаючи небезпеку підвищення прикусу. Приготовлений цемент поміщають усередину опорних частин протезу, накладають на опорні зуби і просять пацієнта щільно зімкнути зубні ряди. Надлишки затверділого цементу обережно видаляють із опорних коронок через 20-30 хв. після накладення, уникаючи ушкодження крайового пародонта.

Пацієнту роз'яснюють необхідність щадного режиму у перші 2-3 години після цементування мостоподібної конструкції (не вживати їжі, тримати зуби зімкнутими і не здійснювати бокових рухів). Уникання надмірного навантаження сприяє високоякісній кристалізації цементу.

Всі пацієнти з металокерамічними протезами повинні перебувати на диспансерному спостереженні. Особливо це відноситься осіб, які мають відносні протипоказання і які отримали попередню підготовку зубощелепної системи.

         Матеріали, які застосовують при виготовленні  металокерамічних конструкцій.

  Різновидом суцільнолитих мостоподібних протезів є металокерамічні конструкції. Останні представляють металеву основу (каркас) з керамічним облицюванням.   Для виготовлення металокерамічних протезів приміняють сплави благородних і неблагородних металів. Умовою з'єднання сплаву з фарфором є ідентичність коефіцієнта термічного розширення. Сплави для металокерамічних протезів діляться на  дві основні групи - благородні і неблагородні. Невелику проміжну групу складають напівблагородні сплави, тобто сплави з низьким змістом золота.

       1.Благородні сплави (Au-Рt, Ag-Рd). Золото і платина складають в цих сплавах до 97%.  Наприклад, «Дегудент» і «Дегудент-унівсрсал».

       2.Неблагородні сплави (основа Ni-сг, Со-сг).

       2.1. Нікель-хромові сплави - НХС-1, ХН 82 Юдс,wiron-77, 88, 99.

 2.2. Кобальтохромовис сплави - КХС, Witallium, целліт.

      У 1960 р. Джонстон вперше описав неблагородні сплави  для металокераміки і показав їх переваги над благородними. У неблагородних сплавів краще механічні властивості (твердість, пружність), менше питома вага, незначне термічне розширення,  невисока ціна. Недоліки неблагородних сплавів: трудність обробки; велика твердість; вища температура плавлення, ніж у благородних сплавів (приблизно на 500°С); хімічно більш реактивні; гірші ливарні властивості.

      Металокерамічні протези у високому ступені відповідають естетичним і функціональним вимогам. Ці властивості забезпечуються тим, що за допомогою фарфору вдається відтворити природний колір зубів пацієнта. Завдяки можливості відновлення оптимальних взаємин між висотою і формою коронки зуба запобігає руйнування тканин пародонту або виникнення прішєєчногокарієсу зубів.