4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию

Термин	Определение
Фурункул	Острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы.
Карбункул	Острое гнойно-некротическое воспаление расположенных рядом волосяных мешочков, сальных желез и тканей, которые окружают их, с некрозом кожи и подкожной основы.
Флегмона	Разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки.
Рожа	Острое прогрессирующее воспаление собственно кожи или слизистых оболочек с вовлечением в процесс лимфатических сосудов.
Гидраденит	Воспаление апокриновых потовых желез, преимущественно в подмышечных ямках.
Антибактериальная профилактика	Системное назначение антибактериального препарата до момента микробной контаминации операционной раны или развития послеоперационной раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации при условии, что первичным методом лечения является хирургическое вмешательство.
Антибиотикотерапия	Применение антибиотиков для длительного лечения в случае возникновения раневой инфекции.

4.2. Теоретические вопросы

1. Определение фурункула. Клинические признаки фурункула.

2. Определение карбункула. Хирургическое лечение карбункула.

3. Определение гидраденита. На каких участках может развиваться этот воспалительный процесс? Лечение гидраденита.

4. Определение абсцесса. Клинические признаки абсцесса.

5. Хирургическая тактика при лечении абсцесса.

6. Определение флегмоны. Клинические признаки флегмоны.

7. Хирургические принципы лечения флегмоны.

8. Перечислите факторы, которые ведут к возникновению рожистого воспаления.

9. Клиническая форма рожистого воспаления. Клиническая картина.

10. Осложнения, которые возможны при рожистом воспалении.

11. Лечение рожистого воспаления.

5. Содержание темы.

Клинические проявления и особенности обследования больных.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют местные и общие клинические проявления. Местные проявления воспаления зависят от стадии развития, характера и локализации воспалительного процесса. Поверхностно расположенные очаги воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной жировой клетчатки грудной железы, мышц и др.) или очаги, расположенные в глубине тканей с привлечением в воспалительный процесс кожи, характеризуются классическими признаками воспаления: покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции органа. Распространенность и тяжесть воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений.

Во время клинического обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями можно определить и фазу воспалительного процесса: плотное болезненное образование, которое можно пропальпировать, при наличии других признаков воспаления свидетельствует об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях, коже и подкожной жировой клетчатке. Определенные во время пальпации размягчения инфильтрата, позитивный симптом флуктуации являются признаками перехода инфильтративной фазы воспаления в гнойную.

Местные клинические признаки прогрессирующего гнойного воспаления - покраснение в виде полос на коже (лимфангит), плотные шнурообразные болезненные уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление болезненных уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками интоксикации существует соответствие: прогресс воспалительного процесса характеризуется нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации.

Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, напротив, вялость больного, в крайне тяжелых случаях наблюдают помрачение сознания, а иногда и его потерю, головную боль, общее недомогание, ощущение разбитости, учащения пульса, выраженные изменения состава крови, признака нарушения функции печени, почек, снижения артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Вышеупомянутые симптомы могут быть ярко выраженными или малозаметными в зависимости от характера, распространенности, локализации воспаления и особенностей реакции организма.

Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40°С и выше, возникают повторно озноб и головная боль, резко уменьшаются уровень гемоглобина и количество эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов, в тяжелых случаях до 25-30x10⁹/л. В плазме крови растет концентрация глобулинов и уменьшается количество альбуминов, у больных исчезает аппетит, нарушается функция кишечника, появляется задержка стула, в моче определяют белок и цилиндры. Интоксикация, которая развивается, приводит к нарушению функции органов кроветворения, в результате чего происходит анемизация больного и возникают значительные изменения состава белой крови: появляются незрелые форменные элементы, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение количества сегментоядерных и увеличение палочкоядерных нейтрофилов). Для общих процессов характерно резкое увеличение СОЭ. Нужно отметить, что повышение этого показателя, появляясь в начале процесса, сохраняется длительный период после ликвидации воспаления. Иногда у больных увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушность белковой оболочки глаза.

В случае сильно выраженной (гиперергической) общей реакции организма на хирургическую инфекцию все вышеупомянутые изменения характеризуются тяжелой степенью, если реакция умеренная или слабая, они бывают умеренными или даже малозаметными. Тем не менее любой местный воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями, которые при гнойной инфекции имеют клиническую картину, очень похожую с такой при сепсисе и некоторых инфекционных заболеваниях (тиф, бруцеллез, паратиф, туберкулез и тому подобное). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании, одним из важнейших задач которого является выявление первичного гнойного очага, входных ворот для гноеробных микроорганизмов. В случае выраженной общей реакции у больных с местным воспалительным процессом нужно не только помнить о возможности инфекционного заболевания, но и благодаря повторным посевам крови установить наличие или отсутствие бактериемии. Выявление бактерий в крови, особенно при отсутствии клинического улучшения после хирургического лечения первичного очага инфекции, свидетельствует о наличии сепсиса.

Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является снижение выраженности или исчезновение всех ее симптомов после вскрытия гнойного очага и создания условий для хорошего дренирования. Симптомы сепсиса после отмеченных манипуляций почти не изменяются. Определение степени общей реакции на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, характера развития воспаления и прогноза возможных осложнений.

Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени ее тяжести: чем выраженней интоксикация, тем тяжелее ее проявления. При легкой степени интоксикации отмечают бледность кожи, при тяжелой она приобретает землистый оттенок, наблюдают акроцианоз, гиперемию лица. Пульс частый - до 100-110 за 1 мин, в тяжелых случаях - свыше 130 за 1 мин. АД снижается. Развивается одышка: частота дыхания достигает 25 - З0 за 1 мин, а при тяжелой интоксикации - свыше 30 за 1 мин. Важным показателем интоксикации является нарушение функций ЦНС: от легкой эйфории сначала к заторможенности или психическому возбуждению в случае развития токсемии. Большое значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжелой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигурией или даже анурией. Среди лабораторных тестов, которые характеризуют выраженность интоксикации, важное значение имеет увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, ЦИК, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая интоксикация сопровождается также нарастающей анемией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением токсичной зернистости форменных элементов крови, развитием гипо- и диспротеинемии.

Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний применяют специальные методы исследования: пункции, рентгенологические, эндоскопические методы, лабораторные клинические и биохимические исследования крови, мочи, экссудата.

Микробиологические исследования дают возможность не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и установить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Важное значение в комплексном обследовании пациента с гнойно-воспалительным заболеванием имеет определение иммунологического статуса для проведения целенаправленной иммунотерапии.

Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических заболеваний в комбинации с рациональной АБТ не только способствует уменьшению количества больных с гнойной инфекцией, но и значительно изменяет классическое течение гнойно-септических заболеваний. В настоящее время, когда АБТ широко применяют на догоспитальном этапе, иногда даже без назначения врача, хирургам нередко приходится наблюдать у госпитализированных больных запущенный гнойный процесс без повышения температуры тела, с невысоким лейкоцитозом, малоизмененной СОЭ, слабовыраженными явлениями интоксикации и тому подобное. Отмеченные изменения известных клинических проявлений гнойного процесса могут затруднить установление диагноза. Поэтому лишь комплексное обследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями дает возможность установить точный диагноз, определить характер и распространенность воспалительного процесса.

Самые распространенные формы гнойных инфекций кожи и подкожной жировой клетчатки.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы - возникают на тех участках, где растут волосы и есть много сальных желез (лицо, спина). Вызывает возникновение фурункула белый и золотистый стафилококк. Его развитию содействует ряд условий: недостаточная гигиена кожи, незначительные ее повреждения (ссадины, расчесывания, раздавливания), нарушения обмена веществ (сахарный диабет, неполноценное питание, авитаминоз), общее истощение, нервно-психическое переутомление и др. Заболевание начинается с появления на коже болезненного образования с волосяным мешочком в центре. В этом месте отмечают покраснение кожи. Впоследствии появляется болезненный инфильтрат с некротическим стержнем. Очаг некроза расплавляется, и образуется небольшой гнойник. В большинстве случаев фурункул предопределяет незначительные общие проявления (общее недомогание, незначительное повышение температуры тела, головная боль, потеря аппетита). Наблюдают незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. На 7-е-10-е сутки гнойный стержень отслаивается, гной выделяется, и состояние больного постепенно улучшается. Гнойный кратер, который остается, постепенно очищается и заполняется грануляциями.

Размеры фурункула различные - от 0,5 до 2,5 см в диаметре. Цикл его развития и ликвидации длится в среднем 8-14 суток.

Особенное внимание заслуживают фурункулы в участке лица, что связано с их тяжелым течением и риском осложнений. Инфекция из гнойного очага через лицевую, угловую, глазную вены, крылообразное венозное сплетение может проникнуть в пещеристую пазуху и спровоцировать гнойный менингит или энцефалит.

Больных с неосложненными фурункулами (за исключением его локализации на лице) лечат амбулаторно. В зависимости от стадии заболевания местное лечение может быть консервативным или хирургическим. Кожу вокруг фурункула смазывают 1% салициловым спиртом и накладывают на нее повязку с эмульсией, которая содержит любой антибиотик (из группы пенициллинов или синтомицин). В начальных стадиях фурункул облучают кварцем, УВЧ. В любом случае фурункулы нельзя выжимать, поскольку это может привести к распространению инфекции. Особенно опасны эти манипуляции на лице. В период гнойного расплавления кожу вокруг фурункула смазывают 70% спиртом и пинцетом удаляют гнойный стержень. Потом фурункул лечат так же, как и обычную гнойную рану. При наличии общей реакции организма больным внутримышечно вводят антибиотики, перорально назначают сульфаниламидные препараты, поливитамины. В случае интоксикации проводят детоксикационную терапию.

Особенное внимание заслуживает лечение фурункулов на лице, в частности в участке носа и верхней губы. Его нужно проводить в условиях стационара. Показано консервативное лечение: большие дозы антибиотиков, облучения кварцем, УВЧ, спокойствие. При появлении отека лица, лимфангита, лимфаденита, головной боли, плохого самочувствия некоторые хирурги рекомендуют широкое вскрытие фурункула, а также перевязку угловой вены, которая проходит по губно-носовой складке к глазной щели.

У людей, которые не придерживаются правил личной гигиены, при наличии факторов, которые ослабляют организм, авитаминоза, на коже разных участков тела появляются многочисленные фурункулы. Это заболевание называют фурункулезом. При этом отдельные фурункулы находятся в разных стадиях развития: одни лишь появляются, в других образуется гнойный стержень, остальные - заживают. Во время лечения фурункулеза основное внимание нужно уделять общим мероприятиям. Прежде всего нужно выяснить причину его возникновения. Больным назначают высококалорийную диету, дрожжи, витамины, антибиотики, дают советы относительно личной гигиены. Для лечения фурункулеза некоторые авторы рекомендуют проводить сеансы аутогемотерапии: кровь, взятую из вены в количестве 3-5 мл, вводят в ягодичные мышцы. Манипуляцию повторяют через 1-2 сутки. Эффективно использование стафилококкового анатоксина, антистафилококковой плазмы, антистафилококкового ƴ-глобулина. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Иногда проводят переливание свежей консервированной крови, общее облучение кварцем.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление расположенных рядом волосяных мешочков, сальных желез и тканей, которые их окружают, с некрозом кожи и подкожной жировой клетчатки. Возбудителем карбункула является золотистый стафилококк. Карбункул характеризуется быстрым прогрессом, распространением гнойного процесса вглубь. При этом в участке поражения возникает многочисленный тромбоз мелких сосудов, который приводит к некрозу тканей. В участке карбункула имеется разных размеров инфильтрат, который поднимается над поверхностью кожи. Кожа в этом месте имеет багрово-синий цвет. Спустя некоторое время поверхность карбункула покрывается многочисленными мелкими некротическими очагами, из которых выделяется гной. Мягкие ткани вокруг инфильтрированные, плотные, очень болезненные. Ухудшается общее состояние больного: выраженные явления интоксикации, температура тела поднимается до 39-40 °С, учащается пульс (100- 120 в 1 мин), язык сухой, обложенный, больные могут бредить. В крови пациентов с карбункулами выявляют изменения, характерные для воспалительного процесса. Карбункулы чаще бывают одиночными. Размеры их разные - от 5 до 10 см в диаметре. Возникают чаще в области хронического раздражения кожи (поясница, затылок). Очень тяжелым течением характеризуются карбункулы в области лица, особенно у больных сахарным диабетом.

Лечение карбункулов производится преимущественно хирургическими методами. Под общим обезболиванием проводят глубокий крестообразный разрез. Удаляют некротические ткани, рану промывают антисептиком и тампонируют.

Абсцесс - ограниченное воспаление со скоплением гноя в разных тканях, органах, окруженное пиогенной капсулой. Наличие гноя в полостях организма (плевральной, желчного пузыря, червеобразного отростка, суставе) называют эмпиемой. Абсцессы могут располагаться в мягких тканях и органах. Различают поверхностные и глубокие абсцессы. Поверхностные (чаще подкожные) абсцессы выявить несложно, хотя клиническая картина во многом зависит от вирулентности инфекции и реактивности организма. Причиной абсцесса, как и флегмоны, является экзогенная или эндогенная инфекция. Кроме того, абсцессы могут возникать в случае нагноения гематомы, введения в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ (анальгина, магнию сульфата, кордиамина). Пиогенная оболочка формируется в процессе развития гнойника из соединительной ткани, устланной со средины грануляционной тканью. Местные и общие клинические проявления в случае поверхностно расположенных абсцессов: местная припухлость, болезненность, покраснение кожи, повышения температуры тела, озноб, тахикардия, изменения со стороны крови и тому подобное. Во время пальпации пораженный участок мягкий, определяется симптом флуктуации. Этот признак выявляют таким способом: по обе стороны от припухлости кладут пальцы обеих рук, равномерно нажимая ими на нее. После этого, удерживая пальцы левой руки в предыдущем положении, правой рукой делают не сильные толчкообразные движения. При наличии в ткани жидкости (гноя) они чувствуются пальцами левой руки через перемещение жидкости. Несколько сложнее диагностировать глубоко расположенный абсцесс. В этом случае кроме общеклинических признаков, боли во время глубокой пальпации могут помочь специальные дополнительные методы исследования: рентгенологический, ультразвуковой или компьютерный. Иногда в установлении диагноза помогают пункции.

Последствия абсцесса могут быть разными. Небольшой по размерам абсцесс при условии своевременной полноценной терапии может рассосаться, больший абсцесс и несвоевременно леченный прорывается на поверхность кожи (в случае поверхностного его расположения) или в соседние ткани, полые органы, полости тела. В отдельных случаях абсцессы инкапсулируются. Вокруг них образуется толстая капсула, гной сгущается. Лечение абсцесса - хирургическое. Под местной анестезией или разными видами ингаляционного и неингаляционного наркоза гнойники вскрывают. Для лучшего оттока гноя абсцесс желательно вскрывать около его дна. После рассечения гнойника и эвакуации гноя пальцем разъединяют перемычки, вскрывают возможные гнойные карманы. Гной берут для бактериологического исследования и определения чувствительности микробов к антибиотикам.

Полость абсцесса промывают антисептическим раствором и дренируют резиновыми полосками и полихлорвиниловими трубками. Если не удалось опорожнить его через основной разрез, абсцесс дренируют через дополнительные одну-, две контрапертуры. После рассечения абсцесс лечат как гнойную рану. Острые гнойные абсцессы нужно дифференцировать от так называемых холодных абсцессов (из-за отсутствия боли, повышение местной и общей температуры, гиперемии кожи), которые наблюдают в случае туберкулеза костей или суставов. Гной, который при этом образуется, расплавляет соседние ткани и спускается межфасциальными щелями, накапливается в расположенных ниже участках, образовывая абсцесс (например, при туберкулезном поражении позвоночника гной может спускаться на переднюю поверхность бедра). Такие абсцессы имеют название наплывных. Для них характерно длительное, скрытое, хроническое течение. Наплывные абсцессы не стоит вскрывать из-за присоединение вторичной инфекции, их пунктируют.

Рожа - это острое прогрессирующее воспаление собственно кожи или слизистых оболочек с вовлечением в процесс лимфатических сосудов. Чаще всего ее возбудителем является стрептококк группы А, который через поврежденную кожу или слизистую оболочку проникает в лимфатическую систему кожи, где размножается. Чаще рожа возникает на нижних конечностях и лице. Это контагиозное заболевание. Возникновению рожи способствуют повышенная вирулентность микробов и снижение реактивности организма. Рожа может осложнять течение других гнойных процессов. Проникновение микробов в кожу предопределяет расширение кровеносных и лимфатических сосудов. Начинается серозно-геморрагическое воспаление. Экссудат, который образуется, отслаивает эпидермис, появляются пузыри. В случае проникновения микробов в подкожную жировую клетчатку, возникает ее воспаление (флегмона). В случае сдавливания кожных сосудов экссудатом или их тромбозом развивается некроз кожи.

Клинически различают несколько форм рожи: эритематозную, буллезную, флегмонозную, гангренозную. Самое лёгкое течение имеет эритематозная форма. Начинается она внезапно с появления локального яркого покраснения кожи или слизистых оболочек; неровными четкими краями (вид географической карты). Местная температура повышена. Кожа несколько отечная. Температура тела составляет 38-39°С. Пульс частый, 100 - 120 в 1 мин. У больных отмечают головную боль, головокружение, общую слабость, иногда - тошноту, рвоту, озноб. В участке покраснения больной чувствует жжение, напряжение и жгучую боль. По мере прогрессирования процесса эритематозная форма рожи переходит в буллезную, для которой характерное появление пузырей, наполненных серозной жидкостью. Впоследствии пузыри разрываются и на их месте образуются желтые плотные корки. Общее состояние больного ухудшается. При флегмонозной форме рожи в подкожной жировой клетчатке развивается серозно-гнойное воспаление, выражен отек тканей. Общее состояние больного очень тяжелое, с проявлениями интоксикации (высокая температура тела, тахикардия, сухой язык, тошнота, рвота, помраченное сознание, бред). При гангренозной форме наблюдают омертвение кожи пораженного участка, который приобретает темно-бурую или даже черную окраску. Различают ползучую рожу, при которой процесс постепенно охватывает все новые и новые участки; мигрирующую, поражающую разные участки тела; рецидивную, которая часто повторяется. В рецидивах рожи важную роль играет алергический фактор, в основе которого - сенсибилизация организма. Частые рецидивы рожи на одном участке предопределяют облитерацию стенок лимфатических сосудов, что приводит к нарушению лимфооттока, уплотнению подкожной жировой клетчатки и развитию слоновости. Причиной рецидивов является и то, что после случая перенесенной рожи не образуется иммунитет. Осложнения рожи зависят от расположения патологического процесса. В случае локализации на лице и волосистой части головы может развиться вторичный менингит. Осложнением рожистого воспаления конечностей является флебит и тромбофлебит. Рожа может повлечь метастатические поражения слизистых сумок, сухожильных влагалищ, суставов, мышц.

Лечение больных рожей проводят в стационарных условиях (лучше в изолированных палатах). Местно для уменьшения боли накладывают мазевые осмотически активные повязки на водорастворимой основе. Хорошие результаты имеют облучения пораженных участков кварцем в эритемных или субэритемных дозах. Для предотвращения распространения инфекции назначают покой (при локализации на лице - ограничение разговоров, употребление жидкой пищи), общеукрепляющую, высококалорийную, витаминизированную диету. Применяют антибиотики (препараты группы пенициллина), сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфадиметоксин). В случае рецидивной формы рожи стимулируют неспецифический иммунитет (переливание лейкоцитарной массы, крови, введения левамизола, тактивин и др.), проводят прямую эндолимфатическую терапию, которая дает возможность создать высокие концентрации антибиотиков не только в лимфатической системе, но и в гнойном очаге и соседних тканях. При буллезной форме рожи вскрывают пузыри, после чего накладывают мазевые повязки (синтомициновая эмульсия, стрептоцидная суспензия, тетрациклиновая мазь). В случае флегмонозной формы рожи, как и гангренозной, необходимо проведение оперативного лечения (рассечение гнойников, дренирование, иссечение некротизированных тканей).

Разновидностью рожи является эризепелоид. Обычно заболевание поражает кожу кисти, в частности пальцев. Оно является следствием проникновения в организм палочки свиной рожи. Страдают этим заболеванием люди, которые имеют дело с разделкой мяса (мясники, повара, домохозяйки, ветеринары). Инкубационный период - 3-7 суток. При еризипелоиде наблюдают серозное воспаление всех слоев кожи с выраженным отеком, расширением лимфатических сосудов, лимфостазом. Клиническая картина: зуд и жжение в пораженном участке (чаще всего это один палец), незначительный отек, покраснение. Общее состояние больных нарушается незначительно. Длительность острого периода - 10-20 суток, после чего заболевание приобретает хронический течение. Есть склонность к рецидивам. Лечение еризипелоида и рожи похожее. Кроме этого, применяют футлярные новокаиновые блокады, рентгенотерапию, вводят специфическую антитоксиновую сыворотку, назначают масляно-бальзамные повязки.

Гидраденит - это воспаление апокринных потовых желез, преимущественно в подмышечных ямках, вызванное золотистым стафилококком. Возникновению гидраденита способствуют несоблюдение правил личной гигиены, повышенная потливость кожи. В участке воспаления появляется ограниченное выпячивание, болезненно, плотное. От фурункула оно отличается тем, что не имеет гнойного стержня с волосом в центре. Иногда рядом появляется несколько таких выпячиваний, которые со временем сливаются. Кожа над ними красная или сине-багровая. Часто в процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Общее состояние при гидрадените почти не нарушается. Температура тела субфебрильная. Плотные узлы в месте потовых желез впоследствии размягчаются, из свищей, которые образовались, выделяется гной. Из-за наличия в подмышечной впадине волос, повышенного потоотделения, хронического раздражения кожи во время движений - процесс имеет тенденцию к распространению на другие потовые железы. Они нагнаиваются, в результате чего образуется ряд гнойников. Течение гидраденита затяжное, с периодами обострения и стихания процесса.

Лечение гидраденита местное и общее. Местное лечение начинают с проведения туалета пораженного участка (чаще подмышечной впадины), выстригают волосы, протирают кожу 2-3% раствором формалина (для уменьшения потливости). Назначают сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, солюкс, кварц). Рекомендуют обкалывание пенициллин-новокаиновим раствором.

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной жировой клетчатки.

Терапию воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки проводят с учетом общих принципов лечения, особенностей характера и локализации патологического процесса (флегмона, абсцесс и др.).

Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией: а) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; б) комплексность проведенного лечения: использование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) и оперативных методов лечения;

б) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.

Консервативное лечение.

В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (АБТ) и использование средств воздействия на воспалительный процесс для достижения его обратного развития или ограничения. В этот период применяют консервативные средства: антибактериальные, антисептические, противовоспалительные и противоотечные препараты (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию и др. Обязательным условием лечения является создание спокойствия для больного органа: иммобилизация конечности, ограничения активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады: циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромамарные и др. Для детоксикации проводят инфузионную терапию, переливание крови, кровезаменителей и тому подобное. Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений прилегающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами: пункция абсцесса, удаление гноя и промывание полости антисептическими растворами, через пункционный канал можно дренировать полость гнойника. Такой же консервативный метод лечения с использованием лечебных пункций и дренирования применяют в случае скопления гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойном артрите, перикардите.

Хирургическое лечение.

Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. Наличие гнойного поражения из-за риска перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии является высокая температура тела, интоксикация, которая нарастает, местно, в участке воспаления - гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек, боль, присоединение лимфангоита, лимфаденита, тромбофлебита. Хирургическое лечение является основным методом терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Вопросы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих разделах. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким для обеспечения удаления гноя и некротизированных тканей. Производить его нужно в нижней части полости, чтобы обеспечить хороший отток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев гнойник вскрывают по игле. Для этого гнойник предварительно пунктируют, а получив гной, иглу не удаляют и ткани рассекают по ее ходу. Для обеспечения полного удаления некротизированных тканей применяют лазерный луч или ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника тщательным образом промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.

Антибактериальная профилактика - системное назначение антибактериального препарата до момента микробной контаминации операционной раны или развития послеоперационной раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации при условии, что первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. Антибиотикотерапия - применение антибиотиков для длительного лечения в случае возникновения раневой инфекции.

Антибиотикопрофилактика в хирургии.

Цель:

а) создание адекватной концентрации в плазме крови и тканях соответствующего антибиотика во время операции и на некоторое время после нее;

б) снижение степени микробной контаминации операционной раны до уровня, при котором защитные силы организма способны обеспечить элиминацию или предотвратить рост возбудителей;

в) снижение риска инфекционных осложнений (раневой инфекции) в области оперативного вмешательства.

Возможность и необходимость проведения антибактериальной профилактики зависит от:

- индивидуального риска развития инфекционных осложнений хирургического вмешательства;

- тяжести последствий инфекционных осложнений хирургического вмешательства в случае ри­ска их развития;

- эффективности антибиотикопрофилактики во время конкретного хирургического вмешательства;

- последствий применения антибиотикопрофилактики для пациента (риск анафилаксии и др.).

Основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии:

1. Антибиотик должен проникнуть в ткани до попадания бактерий, то есть его профилактическую дозу нужно вводить внутривенно незадолго до операции, чтобы обеспечить достаточную концентрацию в крови и тканях. Оптимальным в большинстве случаев является введение препарата за 90-30 мин до рассечения кожи. Неудачная антибиоти­копрофилактика может быть связана со слишком поздним, или, чаще со слишком ранним введением антибиотика, поэтому очень важно учитывать период его полувыведения.

2. Не существует убедительных данных относительно применения с профилактической целью больше чем одной дозы антибиотика при длительности оперативного вмешательства менее 3 час. При большей длительности операции антибиотикопрофилактику проводят каждые 3 час. Дальнейшие дозы обычно является лечебными. Нерациональное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к нарушению микробиоценоза кишечника и дыхательных путей. Кроме того, введение нескольких доз антибиотика с профилактической целью после 24 часов с момента завершения вмешательства не способствует повышению его эффективности.

3. Избранный для профилактики антибиотик должен быть активным относительно самых вероятных во время конкретного вмешательства патогенов.

4. Отклонение от отмеченных принципов может быть оправданным в отдельных случаях (например, в случае вспышки внутригоспитальных инфекций, вызванных резистентными к определенным антибиотикам штаммами).

5. Пациентам с высоким риском инфекционных осложнений (больным вирусным гепатитом или сахарным диабетом, или лицам, которые перенесли любые процедуры, связанные с протезированием, и др.) нужно обязательное проведение антибиотикопрофилактики.

6. Нет убедительных статистических отличий у эффективности применения с профилактической целью между І, II или III поколениями цефалоспоринов, поэтому назначение цефалоспоринов ІІ поколения является оптимальным вариантом антибиотикопрофилактики.

7. Антибиотикопрофилактику применяют в "чистой" или "чисто-контаминированной" хирургии. Для "контаминированной" и "загрязненной" хирургии, когда инфекция уже имеется, нужно проведение АБТ, правила которой отличаются принципами и дозированием.

Требования к антибиотику для антибиотикопрофилактики:

а) эффективность относительно вероятных возбудителей инфекции;

б) отсутствие риска быстрого развития резистентности микроорганизмов;

в) хорошая проникновение в ткани (в зону риска инфицирования);

г) достаточный период полувыведения после однократной инъекции для поддержания бактерицидной концентрации во время оперативного вмешательства;

г) минимальная токсичность и отсутствие влияния на действие препаратов для наркоза;

д) оптимальное соотношение "цена/эффективность".

Желательные ограничения во время выбора антибиотика для антибиотикопрофилактики:

а) антибиотики широкого спектра резервируют для АБТ;

б) не назначают бактериостатические антибиотики;

в) при условии короткого периода полувыведения нужны повторные введения;

г) избежание применения антибиотиков, к которым быстро возникает резистентность.

Потребность в антибиотикопрофилактике в зависимости от категории, типа и характерис­тики оперативных вмешательств, факторы риска послеоперационной инфекции, состав эндо­генной бактериальной флоры ТТ в норме, рекомендованные препараты для антибиотикоп­рофилактики и дозирование приведено в табл. 1

Таблица 1

Потребность в антибиотикопрофилактике в зависимости от категории,

типа и характеристики оперативных вмешательств

Категория	Риск инфекции, %	Тип и характеристика операции	Потребность в антибиотикопрофлактике
Чистые	1,5 - 4,2	Нетравматическое воспаление. Нет погреш­ностей в технике исполнения. Дыхательный, пищеварительный, мочеполовой пути не вовлечены.	Обычно не нужна, за исключением пациентов с высоким риском
Условно чистые	<10	Вовлечены пищеварительный и дыхательные пути, но выход содержимого незначительный. Аппендэктомия. Вмешательство на ротоглотке или влагалище, желч­ных и мочевых путях при условии отсутствия инфекции. Незначительные погрешности в технике исполнения.	Обычно нужна
Условно загрязненные (контаминированные)	10-20	Серьезные погрешности в технике исполнения. Значительный выход желудочно-кишечного содержимого. Свежие травматические раны. Вмешательство в условиях инфекции мочевых и желчных путей.	Нужна всегда
Загрязненные (инфицированные)	20-40	Острое бактериальное воспаление без гноя. Рассечение чистых тканей для доступа к гной­ному очагу. Травматические раны с некротической тканью. Посторонние тела. Загрязнения калом. Несвоевременное лечение.	АБТ

Таблица 2

Связанные с лечением

Связанные с больным

- длительность операции свыше 2 год; - травматичность; - большой объем кровопотери; - неотложность вмешательства; - иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики); - периоперацонные гемотрансфузии; - применение катетеров и других инвазивных средств лечения; - неблагоприятная эпидемическая ситуация в отделении, больнице; - лучевая терапия; - спленэктомия; - установление протезов и других имплантатов

- пожилой и старческой возраст - сахарный диабет; - ХПН; - цирроз печенки; - хроническая сердечная недостаточность; - ХОЗЛ; - гематологические заболевания; - онкологическая патология; - аутоиммунные заболевания; - наличие предыдущих инфекций; - нарушение питания; - иммунодефициты, включая СПИД; - носительство S. aureus; - ожирение; - лейкопения (< 1,5х І09/л)

Факторы риска послеоперационных инфекций

Таблиця 3 Ендогенна бактеріальна флора ТТ в нормі
Ділянка	Флора
Шлунок	Стрептококи, лактобактерії
Порожня кишка	Стрептококи, Е. соїі, Klebsiella spp., лактобактерії
Жовчні шляхи	Бактерій немає
Здухвинна кишка	Е. соїі, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Clostridium spp., ентерококи, анаеробні коки
Товста кишка	Bacteroides spp., анаеробні коки, Clostridium spp., E. coli, Klebsiella spp., ентерококи, Enterobacter spp.

Процедура	Вероятный патоген	Рекомендованные препараты	Альтернативные препараты
1	2	3	4
Абдоминальная хирургия
Аппендэктомия (недеструктивный аппендицит)	Кишечная Гр(-) флора	Цефазолин 1-2 г+ метронидазол 500 мг в/в	Клиндамицин 600 мг + аминогликозид (гентамицин 120 мг) в/в
Колоректальна хірургія	Кишкова Гр(-) фло­ра, энтерококки, анаэроби	Цефазолін 1-2 г+ метронідазол 500 мг в/ в	Клиндамицин 600 мг аминогликозид (гентамицин 120 мг) в/в; Цефалоспорин II поколения по 2 г каждые 4 ч — 3 введення (в ургентных случаях)
Гастродуоденальная хирургия	Кишечная Гр(-) фло­ра, Гр(+) кокки	Цефазолин 1-2 г+ метронидазол 500 мг в/в	Клиндамицин 600 мг + аминогликозид (гентамицин 120 мг) в /в
Гепатобилиарная хирургия та ЭРХПГ	Кишечная Гр(-) фло­ра, Гр(+)кокки	Цефазолин 1-2 г	Гентамицин 80 мг до операции и 3 введения каждые 8 ч по 80 мг после операции в/в
Проникающая травма живота	Кишечная Гр( + ) и Гр(-) флора, анаэробы, энтерококи	Цефазолин 1-2 г+ метронидазол 500 мг в/в	Клиндамицин 600 мг + аминогликозид (гентамицин 120 мг) в/в
Кардиоторакальная и сосудистая хирургия	Эпидермальный и золотистый стафилококки, стрептококки, коринебактерии, кишечная Гр(+) и Гр(-) флора	Цефазолин 2 г в/в до операции и по 2 г каждые 4 ч интраоперационно	1) Клиндамицин 600 мг в/в; 2) Цефуроксим 1.5 г в/в за 1 ч до опе­рации и каждые 4 ч интраоперационно; 3) Ванкомицин 1 г в/в до операции
Гинекология	Эпидермальный и золотистый стафилококки, стрептококки группы В, энтерококки	Цефазолин 1-2 г в/в	1) Клиндамицин 600 мг + аминогликозид (гентамицин 120 мг) в/в; 2) Доксициклин 200 мг
Урология	Гр(-) палочки, энтерококи	Цефазолин 1 - 2 г в/в	Ципрофлоксацин 500 мг
Травматология
Закрытые переломи	Стафилококки	Цефазолин 1-2 г
Открытые перело­мы	Стафилококки, стрептококи, Гр(-)палич­ки, анаероби	Цефазолин 1-2 г	Клиндамицин 600 мг + гентамицин 120 мг

Таблица 4

Рекомендованные препараты для антибиотикопрофилактики и дозирование

Антибиотикотерапия в хирургии.

Антибиотикотерапия - применение антибиотиков для длительного лечения в случае возникновения раневой инфекции.

Требования к препаратам, которые применяют для АБТ:

а) активность in vitro относительно самых достоверных возбудителей;

б) фармакокинетические характеристики, которые обеспечивают проницаемость и активность в очаге инфекции;

в) клиническая и бактериологическая эффективность, которые подтверждены в контролируемых исследованиях.

В случае назначения антибактериального препарата, нужно также принимать во внимание: соотношения ожидаемого эффекта и потенциального риска развития нежелательных реакций, а также взаимодействия лекарственных средств во время проведения сопутствующей терапии;

- наличие сопутствующей патологии, которая может повлиять на фармакокинетику и переносимость назначенного антибактериального препарата;

- локальные данные о распространенности стойкости к препарату среди потенциальных возбудителей.

Общие принципы АБТ.

Эмпирическая терапия основывается на применении препаратов, активных относительно по­тенциальных возбудителей.

Выбор тактики эмпирической АБТ определяется:

- подтверждением факта наличия инфекции;

- происхождением инфекции (внебольничная или нозокомиальная);

- фактом предыдущей АБТ;

- локализацией очага инфекции;

- профилем резистентности достоверных нозокомиальних возбудителей;

- тяжестью состояния пациента.

Принципы АБТ:

а) выбор антибиотика осуществляют с учетом его токсичности, проникновения в органы и ткани, совместимости с другими антибактериальными препаратами и лекарствами, которые используют в схеме лечения конкретного больного;

б) в процессе лечения обязательным является определение чувствительности микрофлоры-возбудителя инфекции к антибиотику (аптибиотикограмма) для проведения целенаправленной АБТ.

Целенаправленная АБТ - используются препараты в соответствии с результатами микробиологической диагностики. Преимущества целенаправленной терапии очевидны: возможность применения препаратов направленного действия, сокращение длительности лечения, предупреждение колонизации резистентных возбудителей.

Методы ограничения распространения антибиотикорезистентных штаммов благодаря оптимизации использования антибиотиков:

а) проведение антибитикопрофилактики оптимальными препаратами в оптимальные сроки;

б) выбор в каждом конкретном случае адекватной АБТ и ее длительности;

в) оптимизация практики назначения антибиотиков через обучение медперсо­нала и административное ограничение;

г) внедрение системы обратной связи, которая дает возможность использовать самые оптимальные препараты, которые отвечают профилю резистентности;

г) выбор адекватных схем антибиотикопрофилактики и АБТ, их периодическая адаптация согласно данным инфекционного контроля и стимуляция их использования.

Методы ограничения распространения антибиотикорезистентных штаммов благодаря про­ведению постоянного инфекционного контроля в стационаре:

а) строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима и противоэпидемических мероприятий;

б) внедрение системы мониторинга микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов в отделении и у конкретного больного;

в) разработка плана лечения, транспортировки и изоляции пациента с выявленным проблемным возбудителем, который представляет угрозу, в частности как хронический бактерионоситель.

Принципы АБТ абдоминальной хирургической инфекции:

1. АБТ является обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирур­гической инфекции и только дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2. АБТ направлена на предотвращение реинфицирования в очаге инфекции, которая длится после операции, и, соответственно, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3. Антибактериальные препараты должны не только быть активными относительно всех этиоло­гически значимых возбудителей, но и адекватно проникать в очаг воспаления или дест­рукции, что определяется их фармакокинетическими характеристиками.

4. АБТ хирургической инфекции должна быть проведена с учетом потенциальных побочных и токсичных реакций препарата, оценкой тяжести состояния и сопутствующей патологии.

5. Решающую роль в комплексном лечении больного с абдоминальной ин­фекцией играет адекватная эмпирическая АБТ.

Абсолютные показания к АБТ внутрибрюшной инфекции включают:

- разные формы перитонита; деструктивный холецистит;

- холангит;

- перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки с длительностью заболевания свыше 6 ч;

- перфорация или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии;

- кишечную непроходимость; инфицированные формы панкреонекроза.

Во время выбора схем АБТ нужно придерживаться этапности лечения, назначения как средств первичной терапии препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), предсказуемых при этом диагнозе возбудителей и прог­нозированной чувствительности возбудителя к антибиотику. Первую коррекцию избранной схемы АБТ осуществляют через 18-36 ч после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторную - на 3-4-й день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнения антибиотикограммы).

Длительность АБТ абдоминальной хирургической инфекции в первую очередь зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность те­рапии антимикробным препаратом не превышает 5-7 дней, а при осложненных зависит от ее эффективности.

Критерии эффективности АБТ и возможности ее отмены:

а) стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, которое сохраняется не менее 2 суток;

б) стойкий регресс других признаков СВО (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейко­цитарной формулы;

в) положительная динамика функционального состояния ПТ (возобновление моторики, возможность естественного питания);

г) эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция).

В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза), особенно во время выполнения этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, длительность АБТ с неоднократными изменениями режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 стандартных курса терапии.

Выбор антибиотиков при разных формах абдоминальной инфекции.

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита) - применение антибио­тиков имеет профилактическую направленность: предотвращение раневых, интра- и экстраабдоминальных инфекционных осложнений. Длительность применения антибактериальных препаратов - не больше 48 - 72 ч (без дополнительных факторов риска инфекционных осложнений, а именно: длительной ИВЛ, сопутствующих заболеваний легких, значительной кровопотери во время операции, других интраоперационных осложнений, иммунодепрессивных состояний). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введения ан­тибиотиков нужно начинать за 30-40 мин до операции.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (первые 6 ч после перфорации, без перитонита):

Препараты выбора: цефалоспорины І поколения (цефазолин); ІІ поколения (цефуроксим, цефамандол).

Альтернативный режим: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампициллин + гентамицин.

Длительность терапии обычно не превышает 48 ч (иногда до 72 ч), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений: длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния.

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей - применяют препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом нужно иметь в виду, что при обтурации желчных путей концентрация анти­биотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Антибиотики не могут ограничить деструктив­ной процесс в желчном пузыре и играют, как во всех случаях хирургической инфекции, лишь вспомогательную роль, блокируя диссеминацию инфекции, развитие СВО. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является также средством профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Препараты выбора:

- амоксициллин/клавуланат - 3,6-4,8 г в сутки;

- цефтриаксон - 1-2 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки;

- цефоперазон - 2-4 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки;

- цефоперазон/сульбактам - 4-8 г в сутки;

- ампициллин/сульбактам - 6 г в сутки.

Альтернативный режим:

- гентамицин или тобрамицин - 3 мг/кг в сутки + ампициллин - 4 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки;

- нетилмицин - 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки;

- цефепим - 4 г/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки; пефлоксацин - 800 мг/сутки + метронидазол - 1,5-2 г в сутки.

АБТ при остром холангите аналогична вышеупомянутой, а ее длительность зависит от клинико-лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса).

При дивертикулите, при котором показано оперативное вмешательство, целесообразными является:

Препараты выбора:

- защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол.

Альтернативный режим: аминогликозиды + ампициллин - 4 г в сутки + метронидазол 1,5-2 г; цефалоспорины ІІІ поколения + метронидазол 1,5-2 г; цефоперазон/сульперазон 4-8 г в сутки. Парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной се­лективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парен­терального введения используют другие препараты) или комбинация аминогликозидов с полимиксином (per os, в случае парентерального применения фторхинолонов).

Осложненные формы абдоминальной инфекции.

Распространенный/первичный перитонит.

Препараты выбора.

- амоксицилін/ клавуланат;

- цефалоспорины ІІ поколения + аминогликозиды;

- в случае определения грибов рода Candida - флуконазол или амфотерицин В.

Альтернативный режим:

- аминогликозиды + цефалоспорины III поколения; цефепим;

- пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды;

- тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды;

- мероненем или имипенем/циластатин;

- аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости.

Препараты выбора:

- аминогликозиды + полусинтетический пенициллин + метронидазол;

- аминогликозиды + клиндамицин;

- цефалоспорины III поколения + метронидазол;

- цефоперазон/сульбактам;

- цефепим + метронидазол.

Альтернативный режим:

- карбапенеми (меропенем или имипенем / циластатин);

- фторхинолони + метронидазол;

- тикарцилин / клавуланат.

Перитонит вследствие деструктивного панкреатита.

Препараты выбора:

- карбапенеми;

- цефалоспорины III поколения + метронидазол;

- цефоперазон/сульбактам;

- цефепим + метронидазол.

Альтернативный режим:

- фторхинолони + метронидазол;

- тикарциллин/клавуланат;

- пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды.

Послеоперационный перитонит.

Монотерапія:

- цефоперазон / сульбактам; карбапенеми.

Комбинированная терапия:

- цефепим + метронидазол;

- амикацин (петилмицин) + метронидазол;

- фторхинолони + метронидазол; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды;

- тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды.

Третичный перитонит.

Препараты выбора:

- карбапенеми;

- фторхинолоны + аминогликозиды + метронидазол;

- цефепим + метронидазол; тикарциллин/клавуланат;

- в случае определения метицилинрезистентных стафилококков нужно добавить ванкомицин (или рифампицин).

Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина В).

Антибактериальная терапия при панкреонекрозе.

Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40-70% больных панкреонекрозом.

Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы.

Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганиз­мы: Е. соlі, другие энтеробактерии, псевдомонады, энтерококки и стафилококки. Кроме то­го, высевают грибы и анаэробные микроорганизмы.

Подавляющая идентификация микроорганизмов в очагах инфекции ПТ в условиях его пареза, недостаточности барьерной функции, является подтверждением того, что кишечная флора основной источник транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе.

В зависимости от разной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов.

Группа А аминогликозиды, аминопенициллин и ІІ поколение цефалоспоринов, которые обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железі бактерицидной концентрации.

Группа В объединяет препараты, которые создают в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, которая является эффективной для угнетения жизнедеятельности многих, но не всех характерных для панкреатической инфекции микроор­ганизмов: пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины ІІІ поколения (цефтизоксим и цефотаксим).

Группу С представляют фторхинолоны, карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, которые превышают МЦК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол только для неклостридиальних анаэробов).

Выбор антибактериальных препаратов для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной АБТ:

1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаг некротического поражения.

2. Достаточная бактерицидная активность относительно большинства возбудителей панкреатогенной инфекции.

3. Минимальные побочные реакции.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе стоит считать цефалоспорины III - IV поколения, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенеми и метронидазол как антианаэробний компонент.

Цефалоспорини III поколения имеют широкий спектр активности против большинства этиологически значимых в абдоминальной хирургии бактерий. Цефотаксим и цефтриаксон менее эффективны, чем цефтазидим при развитии псевдомонадной инфекции в панк­реатической ткани.

По активности относительно Ps. aeruginosa цефалоспорины можно распределить таким образом:

1. Цефтазидим.

2. Цефоперазон.

3. Цефтриаксон.

4. Цефотаксим.

5. Цефтизоксим.

Цефалоспорини III поколения менее активны относительно стафилококковой инфекции, чем цефалоспорины II генерации (цефуроксим), что предопределено недостаточной пенентрирующей способностью.

Ципрофлоксацин и офлоксацин активны относительно бактерий грамотрицательного спект­ра, включая Pseudomonas Sрр., вместе с тем они недостаточно активны относительно грамположительной и анаэробной микрофлоры.

Уреидопенициллини (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом смысле самым эффективным является пиперациллин/тазобактам.

Карбопенемная группа антибиотиков имеет самый широкий спектр активности, которая вклю­чает энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, анаэробы и некоторые энтерококки из хорошей пенетрацией даже в некротические ткани.

Режим антибактериальной профилактики при панкреонекрозе:

- карбапенемы;

- цефепим + метронидазол;

- фторхинолоны.

Во всех случаях целесообразным является проведение селективной деконтаминации.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, которые создают эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Отдифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при паикреонекрозе - профи­лактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая риск "оккультного" инфицирования некротической поджелудочной железы и трудностей ее определения благодаря клинико-лабораторным методам. В случае развития при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса необходимо немедленное назначение антибактериальных средств с максимальной эффективностью и минимальными побочными эффектами. Фактор эффек­тивности должен доминировать над фактором стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе есть:

- карбапенемы;

- цефалоспорины ІІІ-ІУ поколений + метронидазол;

- цефоперазон / сульбактам;

- фторхинолони + метронидазол;

- защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схеме АБТ целесообразно включать режим КФОР (в частности фторхинолоны в комбинации с полимиксином).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальних средств (флуконазол) в программу лечения больных.

АБТ при панкреонекрозе должна длиться до полного регресса симптомов СВО. При взгляде на динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный/инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для обеспечения эффективной АБТ нужно предусматривать возможность изменения нескольких режимов.

Профилактика системного кандидоза при абдоминальной хирургической инфекции.

Системный кандидоз - тяжелое осложнение, летальность при котором составляет 25-60%. При абдоминальном кандидозе она достигает 70%, невзирая на прове­дение фунгицидной терапии.

Факторы риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза:

а) перфорация желудка и кишечника;

б) несостоятельность анастомоза в ПТ;

в) оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита;

г) спленэктомия;

г) повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости;

д) любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости с иммунодепрессивными состояниями (сахарный диабет, применение кортикостероидов).

Наличие этих факторов является показанием к профилактическому применению флуконазола (50 -150 мг в сутки).

Особенности применения антибиотиков при абдоминальных инфекциях у беременных.

Хлорамфеникол, фторхинолоны, линкозамиды противопоказаны к применению в течение всего периода беременности из-за опасности для плода. Все препараты из гру­ппы аминогликозидов проникают через плаценту и имеют высокий риск ото- и нефротоксичности.

С учетом минимального риска негативного воздействия на плод препаратами выбора для лечения абдоминальной хирургической инфекции во время беременности являются пенициллины; наиболее "интересными" препаратами защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат - запрещенный во ІІ триместре из-за того, что клавуланат проникает через пла­центу в высоких концентрациях, ампициллин/сульбактам) и защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), поскольку их активность относительно этиологически значимых возбудителей подтверждена в большом количестве исследований.

Тесты конечного уровня знаний, ключи к тестам.

1. В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Температура тела 39ºС. Выраженный отек верхней губы и век. В чем заключается лечебная тактика хирурга?

A. Вскрыть фурункул и вести больного амбулаторно.

B. Назначить антибиотики, вести больного амбулаторно.

C. Госпитализировать в хирургическое отделение.

D. Вскрыть фурункул, назначить антибиотики, вести больного амбулаторно.

Е. Оперативное лечение (вскрытие гнойника) после устранения явлений местного воспаления.

2. В приемное отделение поступила больная с жалобами на боль и наличие уплотнения в левой ягодице, высокую температуру тела, которые возникли через 8 суток после внутримышечной инъекции. О каком заболевании Вы можете прежде всего подумать?

A. Постинъекционный абсцесс.

B. Фурункул.

C. Карбункул.

D. Рожа.

Е. Гематома.

3. В поликлинику обратился больной с карбункулом верхней губы. Температура тела 39 °С. Выраженный отек верхней губы, век. Как должен поступить хирург с этим больным?

А. Госпитализировать в хирургическое отделение.

B. Амбулаторно назначить курс антибиотикотерапии.

C. Вскрыть карбункул, лечить амбулаторно.

D. Назначить физиотерапевтические процедуры и согревающие компрессы.

Е. Вскрыть карбункул и назначить антибиотики.

4. К хирургу обратилась больная 58 лет с жалобами на боль и наличие плотного образования с участком размягчения в центре, высокую температуру тела. Через 8 суток после внутримышечной инъекции. О каком заболевании Вы прежде всего подумаете?

A. Постинъекционный абсцесс.

B. Фурункул.

C. Карбункул.

D. Гематома.

E. Рожа.

5. Больной 20 лет, обратился с жалобами на болезненность в области правой ягодицы, наличие отека. При обзоре в области ягодицы отмечается ограниченная болезненность, болезненная припухлость, над которой кожа гиперемирована. Отмечается местная гипертермия. Симптом флуктуации полложительный. Выявлено наличие абсцесса. Ваша тактика?

A. Рассечение и дренирование гнойника, назначение антибиотиков широкого спектра действия.

B. Местные аппликации с димексидом.

C. Назначение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов.

D. Физиотерапевтическое лечение.

Е. Введения противостолбнячной сыворотки и препаратов для стимуляции иммунитета.

6. Больная 57 лет обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, головную боль, общую слабость. Во время осмотра состояние признано как неудовлетворительное, обусловленное интоксикационным синдромом. На внешней поверхности правой голени отмечается участок гиперемии, четко ограниченная, с неровными зазубренными краями в виде языков пламени, болезненная при пальпации. Ваш диагноз.

A. Рожа.

B. Грибковое поражение.

C. Дерматофития.

D. Экзема.

Е. Псориаз.

7. Отметьте оптимальный способ введения антибиотика для антибиотикопрофилактики:

A. Внутримышечный.

B. Внутривенный.

C. Подкожный.

D. Ингаляционный.

E. Пероральный.

8. Отметьте оптимальный срок введения антибиотика для антибиотикопрофилактики:

A. За 30 мин до операции.

B. За 2 сутки до операции

C. Через 30 мин после разреза кожи.

D. Сразу после окончания операции.

Е. После выписки больного домой.

9. Есть ли значительные статистические отличия относительно эффективности применения с профилактической целью во время "чистых" операций цефалоспоринов I, II и III поколений:

A. Более эффективны цефалоспорины III поколения.

B. Цефалоспорины для антибиотикопрофилактики не назначают.

C. Убедительных статистических отличий нет.

D. По данным многоцентровых исследований, самыми эффективными является цефалоспори­ны II поколения.

Е. Самой эффективной является комбинация цефалоспоринов ІІІ и II поколений?

10. Больному, 25 лет, выполнена операция Шолдеса по поводу правосторонней свободной паховой грыжи. Длительность операции -- 45 мин. За 30 мин до операции больному было введено 1 г цефазолина. Отметьте антибиотик, который стоит назначить пациенту в послеоперационном периоде:

A. Цефазолин - 1 г 2 раза в сутки внутрмышечно 3 суток.

B. Ципрофлоксацин - 500 мг 2 раза в сутки перорально.

C. Цефазолин 1 г в/м однократно после операции.

D. Цефазолин - 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 3 суток, после выписки - амбулаторно ципрофлоксацин в дозе 500 мг перорально 2 раза в сутки на протяжении 5 суток.

Е. Антибиотики назначать не надо.

11. К критериям эффективности АБТ и возможности ее отмены принадлежит все, кроме:

А. Стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, которая сохраняется не менее 2 суток.

B. Стойкий регресс других признаков СВО (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейко­цитарной формулы.

C. Отсутствие роста микрофлоры во время посева венозной крови.

D. Положительная динамика функционального состояния ПТ (возобновление моторики, возможность естественного питания).

Е. Эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция).

12. Отметьте, в каком случае для антибіотикопрофілактики показано введение двух препаратов:

A. Перед герниопластикой.

B. Перед абдоминопластикой.

C. Перед резекцией левой доли печени.

D. Перед резекцией сигмовидной кишки.

Е. Перед трепанацией черепа.

13. Препаратами выбора для антибиотикотерапии в послеоперационном периоде у больного 27 лет с перфоративной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, местным серозным перитонитом являются:

A. Цефалоспорины II поколения.

B. Линкозамиды.

C. Аминогликозиды.

D. Карбапенеми.

Е. Антисептики.

14. Антибактериальными препаратами выбора для лечения инфицированного панкреонекроза являются:

A. Цефалоспорины II поколения.

B. Линкозамиды.

C. Аминогликозиды.

D. Карбапенемы.

Е. Антисептики.

15. Больной, 30 лет, получает цефоперазон по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5 суток после холецистэктомии и наружного дренирования желчного протока по поводу гангренозного холецистита, холедохолитиаза, гнойного холангита. Отметьте препарат, который нужно назначить для профилактики кандидоза:

A. Метронидазол внутривенно.

B. Анис композитум перорально.

C. Фуразолидон перорально

D. Траумель внутримышечно.

Е. Флуконазол внутривенно.

Ключи к тестам

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
С	А	А	А	А	А	В	А	С	Е	С	D	A	D	E

Варианты ситуационных задач

Задача 1

В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9 °С. Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером "скорой помощи" в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния сульфата.

При осмотре в верхненаружном квадранте левой яго­дицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного, болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения.

Что следует предположить у больной? Как убедиться в правильности поставленного диагноза? Какова должна быть лечебная тактика?

Задача 2

Больной Р., 64 лет, жалуется на постоянную, распирающую боль в области затылка, общее недомогание, высокую температуру тела (39С). Из анамнеза: в течение последних 10 лет болеет сахарным диабетом; боли в области затылка появились 4 дня тому; самостоятельно применял повязки с ихтиоловой мазью. Объективно: в области затылка имеется инфильтрат размером 9х7 см. Кожа в области инфильтрата багрово-синюшного цвета. В центре имеется несколько небольших отверстий, через которые выделяется гной в небольшом количестве.

Какое заболевание у больного и какое лечение (оперативное или консервативное) требуется в данном случае?

Задача 3

Больной Т., 18 лет, поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на общую слабость, резкую головную боль, озноб. Заболел остро, двое суток тому назад. Объективно: температура тела 39С, пульс 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Лицо отечно, кожа лица резко гиперемирована. Гиперемия в виде отдельных пятен различной величины с четко выраженными языкообразными краями, возвышающимися над здоровой кожей. Особенно они выражены у края носовых отверстий, в носогубных складках. На фоне гиперемии четко определяются пузыри различной величины, наполненные серозной жидкостью, а некоторые – кровянисто-гнойным содержимым.

Какое заболевание возникло у пациента и какое лечение (консервативное или оперативное) следует применить в данном случае?

Задача 4

У больного Ю-на Т., 28 лет спустя 4 дня после сбривания волос, в правой подмышечной впадине появилась боль, повысилась температура тела до 37, 8*С. Обратился на прием в поликлинику. Объективно: в правой подмышечной области имеется болезненная припухлость в виде купола, возвышающегося над уровнем кожи. Здесь же положительный симптом флюктуации. Рядом пальпируются несколько плотных болезненных образований в виде узелков, которые еще не возвышаются над кожей. Движения правой рукой болезненны, ограничены.

Какое заболевание у больного? Назначьте лечение.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача 1

1. Постинъекционный абсцесс.

2. Выполнить УЗИ ягодичной области, пункцию полости абсцесса.

3. При подтверждении диагноза необходимо вскрыть, санировать, дренировать полость абсцесса. Местное лечение раны согласно фазам раневого процесса.

Задача 2

1. Карбункул затылочной области головы, фаза абсцедирования. Сахарный диабет.

2. Оперативное лечение – вскрытие карбункула, иссечение некротических тканей.

Задача 3

1. Рожистое воспаление лица, буллёзная форма.

2. Оперативное лечение - вскрывают пузыри, после чего накладывают мазевые повязки.

Задача 4

1. Гидраденит правой подмышечной области. Фаза абсцедирования.

2. Оперативное лечение – вскрытие, санация, дренирование полости абсцесса. Местное лечение раны согласно фазам раневого процесса.

Литература.

1. Хірургія / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шід- ловського В.О. — Т. 2. Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007.

2. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. 784 с.

3. Хирургия: пер с англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. на­ук B.C. Савельева. - М.: ГОЭТАР Медицина, 1998. 1074 с.

4. Клінічний протокол «Антибактеріальна профілактика в хірургії, травмато­логії, акушерстві та гінекології». — 2008. — № 10. — С. 95-102.

5. Попкиров Стоян. Гнойно-септическая хирургия. — София: Медицина и физкультура, 1974. - С. 136-139.

6. Стручков В.И. Гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1974.

7. Петров С.П. Общая хирургия. — СПб., 2002.

8. Жученко С.П., Желіба М.Д., Хіміч С.Д. Загальна хірургія. — К.: Здоров'я, 1999. - С. 259-269.

9. Черепько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. К.: Здоров'я, 2004.

10. Гостищев В.К. Общая хірургія. — М., 2004.

11. Лекції з госпітальної хірургії: навчальний посібник / За ред. В.Г. Мішалова. - У 3-х т. — 2-ге вид., допов. і перероб. — Т. 2. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008.

12. Гостищсв В.К. Гнойная хирургия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1997.