Доступы к органам грудной полости.

Хирургия - Топографическая анатомия | лекции по топографической анатомии

Автор: Корреспондент   

02.05.2010 23:56

Передняя бр. стенка.

Особенности;

1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.

2. Много слабых мест.

3. Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.

38),Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок.

3. Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – анатомические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

1. Убрать грыжу.

2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

• общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Бывают:

1. Прямые (через,Fossa medialis укрепляют заднюю стенку пахового канала).

2. Косые (черезFossa lateralis, укрепляют переднюю стенку).

3. Врожденные.

4. Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запущенных косых укрепляют заднюю стенку.

Способы пластики:

• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.

• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.

• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.

• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.

Грыжи у детей.

• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

• Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостатокслабость передней стенки пахового канала.

• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.

Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.

Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.

Оперативные методы;

• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.

• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.

Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи - пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.

Пластика по способу доступа:

- бедренный (по Бассини),

- паховый (по Руджи-Парлавеччо).

• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.

• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.

Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.

• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.

Особенности:

1. Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся,

2. При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.

• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.

• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.

Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.