11. Может ли физическая нагрузка усилить диастолический шум?

И да, и нет. Увеличение сердечного выброса (как это бывает после физической нагрузки) может повысить вероятность возникновения любого шума. Однако эта вероятность все же гораздо выше в систолу, чем в диастолу.

12. Какие характеристики шума надо анализировать и описывать?

1.    Фаза сердечного цикла, в которую возникает шум (систола, диастола или весь сердечный цикл, как при непрерывном шуме). Опять-таки, следует подчеркнуть: систолические шумы могут быть «доброкачественными», в то время как диастолические и непрерывные шумы должны рассматриваться как патологические, пока не доказано противное.

2.    Когда фаза появления шума определена, оценивают временные характеристики шума. Шум может продолжаться всю систолу или диастолу (папсистолические и пандиастолические шумы, соответственно) или выслушиваться только в раннюю, среднюю или позднюю часть фазы.

•    Пансистолические и поздние систолические шумы в клиническом отношении более важны, чем ранние или средние систолические шумы, поскольку именно они чаще всего бывают патологическими. «Доброкачественные» систолические шумы порождаются потоком крови. Поскольку поток максимален в раннюю фазу систолы желудочков, все «доброкачественные» шумы расположены в ранней систоле и имеют малую продолжительность. Поскольку градиент систолического давления достигает максимального значения в ранней части систолы, функциональные шумы (то есть шумы, порождаемые потоком) в типичном случае расположены в первой половине систолы и не переходят во II той.

На заметку. Шум, который захватывает II тон (пансистолический или поздний систолический), обычно является патологическим и возникает вследствие атриовентрикулярной регургитации. Напротив, шум, который возникает в первую половину систолы (ранний или средний) является обычно доброкачественным и возникает при изгнании крови через полулунные клапаны.

•    Ранние диастолические (протодиастолические) шумы (которые начинаются непосредственно после II тона) являются отражением регургитации через полулунные клапаны, в то время как мезодиастолические или пресистолические шумы (которые начинаются с некоторой задержкой после

II тона) отражают стеноз атриовентрикулярных клапанов. Мезодиастолические и пресистолические шумы могут распространяться на I топ в результате пресистолического усиления (вследствие усиленного сокращения предсердий), но они никогда не бывают истинно пандиастолическими.

Шумы, возникающие при тяжелой недостаточности полулунных клапанов, с другой стороны, могут выслушиваться в течение всей диастолы и быть истинно пандиастолическими. Это может служить ценным диагностическим признаком. Следует, однако, помнить, что в поздней диастоле пандиастолические шумы могут быть столь слабыми и тихими, что становятся практически неслышными.

3. Последней характеристикой, которую надо оценивать, — это интенсивность или громкость, которые, по традиции, разделяются на степени от I/VI до VI/VI.

•    I/VI: шум настолько слаб, что выслушивается при максимальной концентрации внимания и с большим усилием, и то не сразу.

•    II/VI: шум достаточно громкий, чтобы улавливаться ухом немедленно.

•    III/VI: шум выслушивается легко.

•    IV/VI: шум относительно громкий и связан с пальпируемым дрожанием.

•    V/VI: шум настолько громкий, что выслушивается даже тогда, когда к грудной стенке прикладывается лишь край мембраны фонендоскопа.

•    VI/VI: шум настолько громкий, что начинает выслушиваться еще до того, как мембрана фонендоскопа касается грудной стенки; он слышен, когда мембрана находится непосредственно над грудной стенкой.

На заметку. При прочих равных условиях большая интенсивность шума обычно отражает увеличение турбулентности тока крови. Таким образом, чем громче шум, тем больше вероятность того, что он является патологическим.