17.2. Холодовая травма

Различают два вида поражения холодом — общее (гипотермия, или

общее переохлаждение) и местное (отморожение). И то, и другое возникает

от воздействия на человека низких температур. Отягчающими фактора-

ми являются длительность воздействия, ветер, повышенная влажность.

Развитию холодовой травмы способствует сниженная сопротивляемость

организма вследствие заболевания, переутомления, истощения, ранения.

Общее переохлаждение

Под общим переохлаждением понимают патологическое состояние орга-

низма, развившееся от воздействия холодовых факторов внешней среды.

Различают три степени тяжести общего переохлаждения: легкую, среднюю

и тяжелую.

Легкая степень характеризуется появлением озноба, вялостью, затруд-

нением активных движений; гемодинамика, как правило, не страдает.

В специальной медицинской помощи пострадавший с легким переохлаж-

дением не нуждается, достаточно просто согреть его в теплом помещении,

дать горячий чай.

При средней степени гипотермии появляются бледность или синюш-

ность кожных покровов, резкая сонливость, поверхностное и замедленное

дыхание (8–12 в минуту). Артериальное давление остается нормальным,

температура тела снижается ниже 36 °С. Таким пострадавшим после интен-

сивного согревания необходимо наблюдение врача ввиду высокого риска

развития опасных для жизни осложнений (двусторонняя пневмония, отек

головного мозга, острая почечная недостаточность).

245

Глава 17. Термические повреждения

Опасным состоянием является тяжелая степень общего переохлаждения.

Она характеризуется полным отсутствием сознания, снижением температу-

ры тела ниже 34 °С (измерять температуру нужно ректально специальным

термометром), резким угнетением сердечной деятельности. Пульс на сон-

ных артериях не прощупывается, артериальное давление не определяется.

С помощью фонендоскопа или электрокардиографа удается отметить редкие

и слабые сердечные сокращения (8–12 в минуту). Дыхание поверхностное,

внешне трудноуловимое. Зрачковые рефлексы отсутствуют. Такой пациент

нуждается в немедленной помощи врачей-реаниматологов. Проводится

весь комплекс реанимационных мероприятий: искусственная вентиляция

легких, интенсивная инфузионная терапия, кардиостимуляция, введение

гормональных препаратов. Интенсивной терапии должны сопутствовать

мероприятия по согреванию области грудной клетки. Даже в условиях

реанимационных отделений специализированных медицинских центров

термических поражений летальность у пораженных с тяжелой степенью

общего переохлаждения достигает 80%.

Отморожение

Локальное поражение отдельных участков тела низкой температурой

называется отморожением. В клиническом течении принято различать два

периода: дореактивный (скрытый) и реактивный.

Дореактивный период отморожения продолжается до момента размора-

живания тканей (рис. 17.8), подвергшихся воздействию холода.

Реактивный период наступает с момента полного согревания поражен-

ного участка и разделяется на три фазы: раннюю, позднюю и фазу форми-

рования некрозов (рис. 17.9).

По глубине поражения отморожения разделяют на 4 степени.

При I степени в толще кожи на пораженном участке возникают обра-

тимые нарушения, не требующие специальных лечебных мероприятий.

Отмечаются бледность кожных покровов, синюшность, колющие и жгучие

боли, а после согревания могут появиться зуд и боли в суставах.

Рис. 17.8. Дореактивная фаза глубокого

отморожения стопы

Рис. 17.9. Сухая гангрена пальцев правой

стопы после отморожения IV степени

246

Хирургические инфекции

При отморожении II степени зона промерзания мягких тканей распро-

страняется до уровня росткового слоя кожи.

Местное холодовое поражение III степени захватывает не только все слои

кожи, но и подлежащие мягкие ткани.

Для отморожения IV степени характерно тотальное промерзание мягких

и костных тканей в зоне поражения.

Определить глубину поражения при холодовой травме в дореактив-

ном периоде невозможно. Исключение составляют отморожения I степе-

ни. Поражения II–IV степени в дореактивном периоде внешне выглядят

одинаково, а убедительных дифференциально-диагностических тестов не

существует. Требуется не менее 5–7 дней для точного определения границы

протяженности и степени отморожения. В это время формируются участки

некрозов, а на границе их со здоровой тканью образуется демаркацион-

ная линия. Далее развитие раневого процесса мало отличается от любого

гнойно-некротического и претерпевает 3 фазы: воспаления, регенерации

и реорганизации рубца.

Эффективная медицинская помощь при отморожениях II–III и IV сте-

пени, позволяющая избежать образования некрозов и потери пораженных

участков в дальнейшем, возможна лишь в дореактивном периоде.

Известно, что при замерзании живые ткани и клетки погружаются

в состояние анабиоза, а их жидкостная составляющая (кровь, лимфа,

межклеточная жидкость и т.п.) переходит из одного агрегатного состояния

в другое. Переход из жидкого состояния в твердое сопровождается образо-

ванием кристаллов.

Результат лечения отморожения во многом зависит от правильности оказа-

ния первой помощи. Очень часто, следуя необдуманным рекомендациям, люди

интенсивно растирают и массируют промерзшие участки. Перемещая крис-

таллы (достаточно твердые частицы) по окружающим мягким тканям пора-

женных холодом зон, они разрушают кровеносные сосуды разного калибра,

нервные волокна, миофибриллы — все образования данного сегмента. После

размораживания на этих участках неминуемо формируются некрозы.

Главным условием осуществления первой помощи при отморожениях

в дореактивном периоде является категорическое недопущение растираний,

массажа и разминаний пораженных участков. На них достаточно наложить

теплоизолирующую повязку: ватно-марлевую или из подручных матери-

алов, например шерстяного шарфа. Задача повязки состоит в том, чтобы

не допустить быстрого размораживания тканей и обеспечить плавный

и медленный их выход из состояния анабиоза.

Доказано, что быстрое согревание замерзших тканей таит опасность раз-

вития в них необратимых процессов. Дело в том, что при переходе живых

тканей в состояние анабиоза значительно снижается их термоустойчивость,

т.е. способность переносить без последствий определенные колебания тем-

ператур. Например, если обыкновенный человек спокойно может опустить

руку в ванну с водой температурой 35 °С, то подвергшийся воздействию

холода с отморожением кисти, уже не сможет перенести воздействие воды

такой температуры и рискует получить некрозы на пораженных участках.

Обычное колебание температуры теперь оказывается губительным.

247