Глава 17. Термические повреждения
Основными причинами ожогового шока являются раздражение огром-
ного количества нервных окончаний, расположенных в обширной зоне
поражения кожи, обильная плазмопотеря через ожоговую поверхность.
Ожоговый шок даже при своевременно начатом и полноценном лечении
продолжается обычно в течение 3 сут. Характерными клиническими при-
знаками являются резко выраженное сгущение крови (повышение гема-
токрита) и олигурия. В отличие от других видов шока (например, трав-
матического), при ожоговом шоке артериальное давление, как правило,
не изменяется и поэтому не может служить диагностическим критерием
шока. В период ожогового шока пораженный находится в сохранном созна-
нии. Поэтому при оказании первой медицинской помощи обожженному
на месте происшествия, где ограничены диагностические возможности,
оценку тяжести состояния проводят ориентировочным определением глу-
бины и площади поражения, а наличие шока устанавливают в стационаре
после обследования пациента. В первые часы поступления в стационар
для оценки тяжести ожогового шока используют индекс Франка. Для под-
счета индекса Франка путем осмотра и болевых проб определяют глубину
поражения и уточняют площадь ожога. Каждый процент поверхностного
ожога принимается за 1, а каждый процент глубокого — за 3. Если полу-
ченная в пересчете сумма не превышает 30, ожоговый шок не развивается.
30–70 единиц индекса Франка свидетельствуют о легком ожоговом шоке,
70–130 единиц — о тяжелом шоке, а свыше 130 — о крайне тяжелом с сом-
нительным прогнозом.
В фазе ожогового шока происходит интенсивный выход плазмы из сосу-
дистого русла во все органы и ткани. Всасывание жидкости из тканей почти
отсутствует из-за спазма в системе микроциркуляции. Поэтому введенное
внутримышечно или подкожно лекарственное вещество не всасывается
и не оказывает ожидаемого действия. Эффективным путем введения лекарс-
твенных препаратов пациенту, находящемуся в состоянии ожогового шока,
является только внутривенный.
Через 3 сут при условии своевременного и полноценного лечения, благо-
приятном течении ожогового шока нормализуется гемодинамика, исчезает
гемоконцентрация и ликвидируется олигурия. Ожоговая болезнь пере-
ходит во II фазу — токсемию. В клинической картине доминируют сим-
птомы, характерные для интоксикации: гектическая температура тела,
нередко достигающая критических значений; энцефалопатия, часто с раз-
витием делириозного нарушения сознания, сопровождающегося бредом
и галлюцинациями; определяется транзиторная бактериемия (периодичес-
кое высевание микрофлоры в крови). Пока еще не сформировался раневой
барьер, представленный грануляциями, патологические продукты распада
некротизированной кожи и других тканей, в том числе и денатурированные
биологически активные вещества (гистамин, серотонин и др.), беспрепятс-
твенно поступают в кровеносное русло. Токсичность этих продуктов очень
высока и зависит от характера развития необратимых процессов в поражен-
ных тканях, особенно их много при влажном некрозе. Плазмопотеря через
ожоговую поверхность, повышенный распад белка, недостаточное поступ-
ление его в организм с пищей из-за резко сниженного аппетита приводят
к развитию гипопротеинемии, азотистый баланс становится отрицатель-
240
Хирургические инфекции
ным, больной ежесуточно теряет до 700–1000 г массы тела. Отмечаются
значительные нарушения свертывающей системы крови: появляются при-
знаки ДВС-синдрома.
Начало III фазы ожоговой болезни, септикотоксемии, обусловлено оттор-
жением некротических тканей и нагноением раны.
После полного отторжения некротических тканей и образования в ране
грануляций все дальнейшие нарушения связаны с продолжающимися зна-
чительными потерями белка и присоединившейся вторичной инфекцией.
В этот период особенно выражена анемия вследствие деструкции эритро-
цитов и угнетения функциональной способности кроветворных органов.
Частым осложнением в этой фазе является пневмония, которая встре-
чается у всех больных при площади ожога более 20% поверхности тела.
Патологические изменения при ожоговой септикотоксемии отмечаются во
всех органах и системах пораженного. Следствием продолжающейся потери
тканевых и сывороточных белков является развитие ожогового истощения —
серьезного осложнения, при котором раны не заживают, грануляции в них
перестают созревать, эпителизация отсутствует.
После полного закрытия ожоговой раны (при поверхностных пораже-
ниях — в результате самостоятельной эпителизации, при глубоких, как
следствие проведенного хирургического вмешательства) ликвидируются
входные ворота инфекции, прекращается потеря белков и плазмы и насту-
пает IV фаза ожоговой болезни — реконвалесценция. Однако о полном
выздоровлении пациента еще не идет речь, так как сохраняется множество
нарушений со стороны внутренних органов больного и его опорно-двига-
тельного аппарата. Эти нарушения могут наблюдаться еще многие месяцы
после перенесенной травмы.
Лечение
Первая помощь при ожогах включает профилактику шока, защиту ожо-
говой поверхности от инфицирования из внешней среды, транспортировку
пострадавшего в лечебное учреждение. С противошоковой целью больному
внутривенно вводят наркотические анальгетики (промедол или омнопон).
Чтобы предотвратить контакт раны с окружающей средой, накладывают
асептическую марлевую повязку. Если такой возможности нет, то использу-
ют подручный материал (чистую материю). При этом какие-либо манипуля-
ции на обожженной поверхности недопустимы, так как могут усилить боль
и усугубить общее тяжелое состояние больного. Недопустимой является
задержка обожженного на месте происшествия: пострадавшие с обширны-
ми ожогами должны быть доставлены в специализированный стационар или
в хирургическое отделение центральной районной больницы. Пациентов
с небольшими поверхностными ожогами направляют в травматологический
пункт или хирургический кабинет поликлиники. Обязательной госпитали-
зации в специализированный стационар подлежат все пораженные с глубо-
кими ожогами. Даже незначительную по площади глубокую ожоговую рану
лечить хирургическим путем в амбулаторных условиях невозможно: пласти-
ческая операция сложна, травматична и сопряжена со значительной крово-
потерей. Кроме пораженных с глубокими ожогами, в специализированном
стационаре проводится лечение пациентов с обширными поверхностными
241