II. Послеоперационные осложнения:

1. Ранние послеоперационные осложнения

а) кровотечение в раннем послеоперационном периоде про­исходит, как правило, в результате соскальзывания лигатуры с культи пузырной артерии, неполноценного ушивания ложа желчно­го пузыря, травмирования ткани печени, а также в результате нару­шений в свертывающей системе крови у больных с длительной ме­ханической желтухой. В этих случаях показана релапаротомия. Ес­ли источником кровотечения является пузырная артерия, необ­ходимо пальцами сдавить печеночно-двенадцатиперстную связку (не более чем на 10-15 мин), введя один палец в Винслово отвер­стие. Только после этого удается прицельно наложить за­жим, а затем лигатуру на культю пузырной артерии. При кровотече­нии из ложа желчного пузыря необходимо выполнить повторное ушивание ложа. При кровотечении, связанном с нарушением свер­тываемости крови, выполняют тампонаду подпеченочного про­странства, а затем проводят гемостатическую терапию;

б) послеоперационный панкреатит – одно из частых ослож­нений после операций на желчных путях, особенно после манипу­ляций в области большого дуоденального сосочка. Это осложнение нередко требует неотложного оперативного вмешательства.

Профилактика послеоперационного панкреатита заключается в правильной оценке состояния поджелудочной железы во время операции; предотвращении повреждений поджелудочной железы и ее протоков, устранении препятствия для оттока желчи и дрениро­вании общего желчного протока по показаниям;

в) оставленные («забытые») конкременты являются неред­ким осложнением в связи с некачественной ревизией желчных пу­тей во время операции и нарушением технологии хирургического вмешательства. Иногда конкременты остаются вынужденно из-за крайне тяжелого состояния больного во время операции при нали­чии инфильтрата и выраженного рубцово-спаечного процесса. Но в этом случае операция обязательно должна заканчиваться дрени­рованием холедоха.

Оставленные камни могут привести в раннем послеопераци­онном периоде к возникновению болевого синдрома с развитием желтухи и холангита. В этом случае показана повторная операция. Обязательная контрастная холангиография во время оперативного вмешательства на желчных путях с грамотной оценкой полученных данных является лучшей профилактикой «забытых» камней. В на­стоящее время во многих случаях оставленные камни холедоха удается извлечь с помощью эндоскопической техники;

г) гнойный холангит в послеоперационном периоде – гроз­ное осложнение, развивающееся в результате серьезных ошибок во время оперативного вмешательства (оставленный конкремент, нераспознанная стриктура большого дуоденального сосочка (БДС), не выполнено показанное дренирование холедоха). Для гнойного холангита характерна триада клинических признаков: нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы, периодические подъемы температуры тела до 38-39° С.

Следует помнить!

При холангите, холедохолитиазе, панкреатите, выраженной длительной желтухе, но при наличии проходимости холедоха, показано наружное дренирование желчного протока.

д) несостоятельность швов холедоходуоденоанастомоза – редкое, но тяжелое послеоперационное осложнение. Причинами возникновения недостаточности соустья холедоха с 12-перстной кишкой чаще являются: технические погрешности в ходе нало­жения анастомоза; чрезмерное натяжение сшиваемых стенок киш­ки и холедоха, травмирование их инструментами, незамеченное прорезывание швов, недостаточно тщательное наложение швов; недоучет противопоказаний к наложению холедоходуоденоанасто­моза – воспалительно-инфильтративные процессы в стенках хо­ледоха и 12-перстной кишки, дуоденостаз, гнойный холангит, тон­кие стенки протока; снижение регенераторных процессов у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных сахарным ди­абетом. Для предупреждения несостоятельности швов анастомоза принято выполнять декомпрессию холедоха путем дренирования через культю пузырного протока, либо назобилиарное дрени­рование. При несостоятельности швов холедоходуоденоанастомо­за показания к релапаротомии бывают не часто в связи с тем, что желчь и содержимое 12-перстной кишки оттекают по дренажным трубкам, которые обязательно подводятся к анастомозу. Лишь при развитии перитонита показана релапаротомия, дренирование хо­ледоха Т-образным дренажом по Керу в месте несостоятельности анастомоза, ушивание его вокруг дренажа и дренирование подпеченочного пространства.

е) к ранним послеоперационным осложнениям относятся: эвентрация кишечника, острая кишечная непроходимость, подпеченоч-ный и поддиафрагмальный абсцессы, острые кровоточащие язвы желудка (см. соответствующие разделы).